Art. 1
Le présent arrêté fixe la procédure de demande d’accord préalable dans le cadre du Régime d’Assurance Maladie Obligatoire.
Art. 2
L’Accord Préalable est la procédure qui conditionne la couverture par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie de certains soins, médicaments ou appareillages.
Cette procédure permet de maîtriser les coûts et la qualité des soins.
Avant la délivrance de certains actes, médicament spéciaux et appareillages, il est nécessaire d’avoir l’accord de la Caisse.
Art. 3
Les prestataires sollicités par un assuré pour une prise en charge des prestations couvertes par l’Assurance Maladie Obligatoire devront transmettre à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, une demande d’Accord Préalable conformément aux dispositions des articles n° 74 et 75 du décret n° 09-552/P-RM du 12 octobre 2009 portant application de la loi instituant le régime de l’Assurance Maladie Obligatoire.
Art. 4
La demande d’Accord Préalable, établie par le prestataire est revêtue de la double signature du prestataire et de l’assuré ou son tuteur dûment mandaté quand le premier est dans l’incapacité de le faire.
Art. 5
La demande d’Accord Préalable est accompagnée des éléments médicaux justifiant l’acte ou la série d’actes devant faire l’objet de la prise en charge.
Art. 6
La demande d’accord préalable doit comporter également le libellé ou le Code de l’acte et le nombre de séances correspondant aux différents actes et autres prestations.
Art. 7
La liste des actes soumis à l’Accord Préalable est annexée au présent arrêté.
Pour toutes autres prestations ne figurant pas dans l’annexe au présent arrêté, la présentation des pièces justificatives à l’accès aux soins par l’assuré équivaut à l’acquisition de l’Accord Préalable.
Art. 8
Les prestataires sont tenus de transmettre pour avis, dans un délai de 48 heures, la liste de toutes autres prestations non indiquées dans la demande d’Accord Préalable survenues dans le cadre de la prise en charge de l’assuré mais rendues nécessaires.
En cas d’urgence, le praticien dispense l’acte soumis à la demande d’Accord Préalable et remplit néanmoins ladite demande en portant la mention « acte d’urgence ».
Art. 9
La demande d’Accord Préalable est rédigée sur un document appelé « formulaire de demande d’Accord Préalable ».
Ce formulaire comporte les informations relatives :
- à la personne recevant les soins ;
- aux actes devant être dispensés ;
- aux conditions de prise en charge des actes ;
- à l’identification du praticien dispensant les actes et de la structure dans laquelle il exerce ;
- aux éléments médicaux justifiant l’acte ou la série d’actes.
Art. 10
La Caisse Nationale d’Assurance Maladie élabore le formulaire de la demande d’Accord Préalable ainsi que le guide d’utilisation de ce formulaire.
Art. 11
Le praticien doit envoyer la demande d’Accord Préalable sous pli confidentiel à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.
Art. 12
La Caisse Nationale d’Assurance Maladie donne sa réponse à la demande d’Accord Préalable par écrit, à l’établissement de soins, et ce dans les 48 heures, à compter de la date de réception du dossier.
Si la Caisse Nationale d’Assurance Maladie ne répond pas à cette demande dans un délai de 48 heures, son accord est considéré comme acquis.
Art. 13
Le présent arrêté sera enregistré, publié et communiqué partout où besoin sera.
