Décret n° 10-577/P-RM du 26 octobre 2010 fixant les délais et les modalités de conclusion des Conventions entre les prestataires de santé et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie

Le présent décret fixe les délais et les modalités de conclusion des conventions entre les prestataires de santé et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.

Les conventions entre les prestataires de santé et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie déterminent le règlement minimum.

Le règlement minimum conventionnel est l’ensemble des dispositions minimales définissant les droits et les obligations entre partenaires ainsi que leurs rapports réciproques et figurant dans les conventions liant les institutions d’Assurance Maladie et d’Assistance Médicale aux prestataires de santé.

Les conventions sont conclues de manière sectorielle, entre les institutions d’Assurance Maladie et d’Assistance Médicale et les prestataires suivants :

• les pharmaciens d’officine ;
• les structures sanitaires publiques, communautaires et privées ;
• les dentistes ;
• les médecins libéraux ;
• les laboratoires d’analyses médicales ;
• les professions infirmières, de sages-femmes et autres spécialités paramédicales.

Les conventions sectorielles sont conclues entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, en son nom propre et au nom de l’Agence Nationale d’Assistance Médicale, et les représentants des prestataires, ordres nationaux ou syndicats.

Toutefois, l’Agence Nationale d’Assistance Médicale n’est pas concernée par les conventions conclues entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et les prestataires privés.

Les discussions et négociations relatives à la conclusion des conventions sont conduites sous l’égide des ministres en charge de la Protection Sociale et de la Santé.

Les ministres arrêtent la liste des participants à la négociation, sur proposition des institutions en charge de l’Assurance Maladie et de l’Assistance Médicale.

La durée de la négociation des conventions ne doit pas excéder trois mois.

A défaut de conclusion d’une convention dans le temps imparti, le ministre chargé de la Protection Sociale édicte un règlement provisoire s’imposant aux parties en désaccord et dont la durée ne peut excéder trois mois et instruit aux parties de poursuivre la négociation de la convention pour une période de trois mois supplémentaire.

Faute d’accord conclu après cette période additionnelle, le ministre chargé de la Protection Sociale par arrêté transforme le règlement provisoire en convention sectorielle.

Les conventions sont conclues pour une durée de trois ans, sauf accord particulier entre les parties.

Les conventions font l’objet d’une renégociation à leur terme.

La durée de la renégociation ne peut excéder trois mois.

A défaut d’accord, le ministre chargé de la Protection Sociale reconduit d’office la convention précédente.

Doivent figurer dans les conventions les éléments suivants :

• la définition des termes techniques spécifiques employés dans le corps de la convention ;
• le champ d’application de la convention, qui précise les prestataires et les bénéficiaires concernés, ainsi que les prestations couvertes ;
• les conditions et les modalités d’adhésion à la convention ;
• les règles liées à l’exercice conventionnel, qui précisent notamment les règles liées à l’accès aux soins et les dispositions spécifiques, telles que l’accord préalable. Elles précisent également les conditions de délivrance des prestations, de garantie de la qualité des services, de rédaction des prescriptions ainsi que les modes d’échange d’information entre les institutions d’assurance maladie et d’assistance médicale et les prestataires.

Ces dispositions intègrent :

• les éléments relatifs aux outils de maîtrise des dépenses de santé ;
• les modalités de rémunération des prestataires et notamment la rédaction des demandes de paiement aux institutions d’assurance maladie et d’assistance médicale ;
• les dispositions relatives au contrôle médical exercé par les institutions d’assurance maladie et d’assistance médicale ;
• les dispositions relatives à la mise en œuvre, au suivi de la convention et au règlement des litiges ;
• les modalités spécifiques de la formation des prestataires dans le cadre de la mise en œuvre de la convention ;
• les dispositions relatives à la lutte contre la fraude, notamment la prescription ou la délivrance abusive, l’exercice illégal ou les pratiques irrégulières des bénéficiaires ;
• la durée de la convention, les modalités de révision, de renonciation et de ré-adhésion éventuelle.

D’autres éléments, complémentaires et spécifiques à l’une ou l’autre des catégories de prestataires peuvent figurer dans les conventions.

Les annexes des conventions sectorielles incluent :

• les formulaires d’adhésion à la convention ;
• les formulaires utilisés dans les échanges entre les institutions d’assurance maladie et d’assistance médicale et les prestataires à savoir les feuilles de soins et les demandes de paiement ;
• les listes des produits ou prestations autorisés au titre de la convention ainsi que leur tarif de référence et le ticket modérateur applicable.

Ces annexes sont mises à jour annuellement par les institutions d’assurance maladie et d’assistance médicale et en tant que de besoin, selon une procédure déterminée par elles.

Toute modification des conventions, hormis les annexes, fait l’objet d’un avenant.

Les conventions sont, préalablement à leur mise en œuvre, approuvées par arrêté du ministre chargé de la Protection Sociale.

Le ministre du Développement Social, de la Solidarité et des Personnes Agées, le ministre de la Santé, le ministre de l’Economie et des Finances, le ministre de la Défense et des Anciens Combattants et le ministre du Travail, de la Fonction Publique et de la Réforme de l’Etat sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret qui sera enregistré et publié au Journal officiel.