Décret n° 2007-038 du 25 janvier 2007 fixant modalités et procédures d’exercice du contrôle médical relevant de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM)

Conformément aux dispositions de l’article 24 de l’ordonnance n° 2005-006 du 29 septembre 2005 portant institution d’un régime d’assurance maladie, le présent décret a pour objet de définir les modalités et procédures d’exercice du contrôle médical.

Le contrôle médical a pour objet, notamment, de vérifier, auprès des prestataires de soins, la conformité des prescriptions et de la dispensation des soins médicalement requis d’apprécier la validité des prestations au plan technique et médical et de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en matière de prescription, de soins et de facturation.

Au sens du présent décret, on entend par « prestataires de soins », les établissements d’hospitalisation (hôpitaux, cliniques), structures de soins externes (centres de santé, cabinets), pharmacies (officines et dépôts).

Le contrôle médical s’effectue à travers les missions suivantes :

• le suivi et le contrôle de la qualité des, services rendus par les fournisseurs des prestations et l’observation de leur concordance avec l’état de santé du bénéficiaire ;
• la coordination entre les différents intervenants en vue de garantir une prise en charge adéquate des prestations fournies aux bénéficiaires ;
• le suivi de l’évolution des dépenses de santé ;

Le contrôle médical est confié à des médecins, pharmaciens et chirurgiens-dentistes ou experts conseils auprès de la Caisse Nationale d’Assurance (CNAM), ci-après dénommés agents de contrôle.

Si la nature de la mission l’exige, les contrôleurs peuvent se faire assister par des experts mis à leur disposition, par la Direction Générale de la CNAM.

Le contrôle médical peut être diligenté suite à :

• la plainte d’un bénéficiaire, qui a reçu des prestations qu’il juge injustifiées, inadéquates ou onéreuses ;
• la demande écrite d’un prestataire ;
• à la diligence des services de contrôle interne de la CNAM dans-le cadre de la lutte contre la fraude ou du suivi de la qualité des services.

Sous réserve du respect des principes déontologiques et de la législation en vigueur, les médecins et pharmaciens charges du contrôle jouissent de toute l’indépendance requise, et disposent, sans entrave des ressources nécessaire, de tous les pouvoirs d’investigation.

Dans ce cadre, ils peuvent, à l’occasion de l’exercice de leurs missions :

• convoquer le bénéficiaire des prestations de soins et le soumettre au diagnostic ou le cas échéant à l’expertise ;
• obtenir tous les renseignements se rattachant à l’état de santé du bénéficiaire ;
• accéder au dossier médical du bénéficiaire ;
• demander des éclaircissements aux prestataires de soins concernant l’état de santé du bénéficiaire ;
• procéder à toutes opérations de vérification qu’ils jugent utiles ;
• visiter les structures sanitaires pour Constater les conditions de pris en charge des bénéficiaires.

Les agents du contrôle médical sont tenus d’exercer leurs fonctions avec équité, impartialité, rigueur, probité, objectivité et d’observer la discipline professionnelle la plus stricte. En vertu du principe des droits de la défense, l’agent ou l’entité contrôlé doit être à même de présenter ses observations sur les faits qui lui sont reprochés.

La mission de contrôle médical fait l’objet d’un rapport établi par l’agent de contrôle désigné à cet effet. Ce rapport est adressé au Directeur Général de la CNAM.

A la fin de chaque mission de contrôle médical, la Direction Générale de la CNAM élabore un rapport détaillé sur les points forts et les manquements constatés lors du contrôle médical ; elle transmet, dans un délai ne pouvant dépasser 15 jours, copie du rapport au(x) prestataire(s) concerné(s), et organise avec chacun de ces prestataires une rencontre d’échanges autour des principaux points du rapport ; ces rencontres sont sanctionnées par des procès-verbaux signés en cours de séances par les différents représentants ;

Suite aux décisions retenues lors de ces rencontres, la CNAM prend les mesures correctrices nécessaires.

Le cas échéant, les sanctions prévues par la législation en vigueur sont appliquées.

En cas de contrôle médical, la décision prise par la CNAM à la suite dudit contrôle est portée à la connaissance de l’intéressé.

Celui-ci a le droit de contester ladite décision auprès du Ministre de la santé, qui désigne un médecin expert pour procéder à nouvel examen.

Les conclusions du médecin expert s’imposent aux deux parties.

Les missions confiées de contrôle médical ne font pas obstacle à la surveillance générale à laquelle les administrations publiques sont soumises du fait de l’autorité de l’autorité hiérarchique et l’autorité de tutelle ni aux contrôles et vérifications des institutions de contrôle de l’Etat.

Sont abrogées toutes dispositions antérieures contraires.

Les dispositions du présent décret seront précisées en tant que de besoin, par arrêté du Ministre chargé de la Santé.

Le Ministre de la Santé et des Affaires sociales est chargé de l’exécution du présent décret qui sera publié au Journal Officiel.