Art. 1
Le présent arrêté fixe les modalités générales de la délégation de gestion par l’organisme public en charge de la Couverture Maladie universelle aux mutuelles sociales dans le cadre du régime de couverture non-contributif des membres des ménages bénéficiaires du Programme national de Bourses de Sécurité familiale et des titulaires de la Carte d’Égalité des Chances dénommé « régime des BSF-CEC ».
Art. 2
Une convention de délégation de gestion détermine les conditions dans lesquelles la mutuelle sociale délégataire réalise, pour le compte de l’organisme public en charge de la Couverture Maladie universelle, des missions concourant à la prise en charge des bénéficiaires du régime des BSF-CEC.
Art. 3
Les opérations de gestion qui peuvent être déléguées en tout ou partie dans le cadre du régime des BSF-CEC ont notamment pour objet :
- les relations avec les bénéficiaires ;
- la gestion des relations avec les prestataires de soins ;
- la participation à des actions de gestion du risque ;
- la participation des actions de contrôle.
Art. 4
Pour prétendre à la délégation, les organisations mutualistes doivent remplir les conditions suivantes :
- disposer d’un agrément ;
- disposer d’un siège fonctionnel ;
- disposer d’agents salariés permanents capables de contrôler des factures de soins, d’informer et d’apporter assistance aux bénéficiaires ;
- disposer d’un équipement informatique et d’une connectivité internet ;
- tenir une comptabilité régulière.
Art. 5
L’organisme public en charge de la Couverture Maladie universelle peut demander à la mutuelle sociale délégataire d’utiliser des outils physiques et électroniques particuliers pour la gestion administrative, financière, comptable et technique des bénéficiaires du régime.
Art. 6
La convention de délégation fixe, notamment :
- le périmètre géographique d’intervention de l’organisme délégataire ;
- la liste des opérations de gestion déléguées ;
- les objectifs de gestion, de qualité de service et de performance ainsi que les indicateurs quantitatifs et qualitatifs associés à la définition des objectifs ;
- le mode de détermination des frais de gestion déterminés en fonction notamment du nombre de bénéficiaires ;
- les modalités de suivi et d’évaluation de la convention.
Art. 7
Les opérations de gestion font l’objet d’une évaluation annuelle. Elles peuvent également donner lieu à un audit réalisé à l’initiative de l’organisme public en charge de la Couverture Maladie universelle.
Les mutuelles sociales délégataires sont tenues de fournir à l’organisme public en charge de la Couverture Maladie universelle tous les documents nécessaires au contrôle et à l’évaluation des opérations de gestion.
Art. 8
La convention de délégation est conclue pour une durée d’un an. Elle doit faire l’objet d’un renouvellement par écrit.
En cas de décision de non-reconduction de la convention, la partie qui en a l’initiative en informe l’autre au plus tard deux mois avant la fin de la convention.
Art. 9
La convention peut être résiliée à l’initiative de la mutuelle sociale délégataire qui en informe l’organisme public en charge de la Couverture Maladie universelle trois mois avant.
Lorsque l’organisme public en charge du contrôle des mutuelles sociales constate qu’une mutuelle sociale délégataire ne satisfait plus aux règles prudentielles imposées par l’Union économique et monétaire Ouest africaine, l’organisme public en charge de la Couverture Maladie universelle peut résilier de plein droit la convention.
L’organisme public en charge de la Couverture Maladie universelle peut également prendre l’initiative de la résiliation lorsque la mutuelle sociale délégataire se trouve dans une situation de défaillance marquée par une dégradation notable de la qualité du service rendu aux bénéficiaires.
L’organisme public en charge de la Couverture Maladie universelle peut, en règle générale, résilier la convention en cas de non-respect par la mutuelle sociale délégataire de clauses substantielles de la convention.
Lorsque l’organisme public en charge de la Couverture Maladie universelle constate l’une des situations mentionnées aux alinéas 2 et 3, elle informe la mutuelle sociale délégataire de son intention de résilier la convention.
La mutuelle sociale délégataire dispose d’un délai d’un mois pour présenter à l’organisme public en charge de la Couverture Maladie universelle ses observations ainsi que, le cas échéant, ses propositions de mesures correctrices.
A compter de la date de réception de ces observations ou, le cas échéant, à l’expiration du délai de réponse, l’organisme public en charge de la Couverture Maladie universelle dispose d’un délai d’un mois pour notifier sa décision à la mutuelle sociale délégataire. La décision de résiliation est motivée et précise la date d’effet de la résiliation.
Jusqu’à la résiliation de la convention, la mutuelle sociale délégataire est tenue de prendre toutes les mesures permettant d’assurer la continuité de la prise en charge des bénéficiaires.
Art. 10
Le Directeur général de l’organisme public en charge de la Couverture Maladie universelle est chargé de l’exécution du présent arrêté qui sera publié et communiqué partout où besoin sera.
