Chapitre 1 - Dispositions générales
Art. 1
Au sens du présent décret, on entend par :
- bénéficiaire du régime d’assistance médicale, toute personne économiquement faible ou démunie sélectionnée dans la base de données établie à l’issue de l’enquête test de revenu par approximation (PMT) et de la validation communautaire, et enrôlée à la Couverture Maladie universelle, ainsi que toute personne admise de plein droit parmi les personnes mentionnées à l’article 4 du présent décret ;
- ménage, un ensemble de personnes, apparentées ou non, qui reconnaissent l’autorité d’un même individu appelé « chef de ménage », vivent sous le même toit ou dans la même concession et dont les ressources sont mises en commun en totalité ou en partie ;
- personne économiquement faible ou démunie, toute personne dans l’incapacité de s’acquitter de la cotisation du régime général de base de la Couverture Maladie universelle, reconnue comme tel à l’issue de l’enquête de test de revenu par approximation (PMT) et de la validation communautaire ;
- Proxy Means Testing (PMT) ou test de revenu par approximation, la méthode qui établit une approximation du niveau de vie d’un ménage par des variables corrélées au niveau de ses dépenses. Les variables doivent être observables, mesurables et relativement stables ;
- requérant, toute personne qui prend l’initiative d’engager sa procédure d’affiliation au régime d’assistance médicale ;
- ticket modérateur, la partie des frais de soins de santé qui reste à la charge de l’assuré dans un système de tiers payant ;
- validation communautaire, la reconnaissance de l’extrême pauvreté du postulant par sa communauté, en présence des autorités administratives.
Art. 2
Le présent décret a pour objet de définir les conditions et les modalités de l’assujettissement des personnes économiquement faibles ou démunies au régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle.
Chapitre 2 - Conditions d’affiliation au régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle.
Art. 3
L’affiliation au régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle est de plein droit ou intervient à l’issue de la méthode PMT et de la validation communautaire.
Art. 4
Sont affiliées de plein droit au régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle, les personnes de nationalité ivoirienne entrant dans les catégories suivantes :
- les pupilles de la Nation ;
- les pupilles de l’Etat ;
- les pensionnaires des orphelinats et pouponnières publics ou des institutions spécialisées agréés par l’Etat ;
- les personnes détenues en exécution d’une condamnation ou en attente d’un jugement et pour le temps que dure leur détention, à l’exception de celles qui ont des revenus dont elles peuvent disposer sur autorisation du juge de l’application des peines ;
- les pensionnaires des instituts publics pour personnes en situation de handicap.
Art. 5
En dehors des personnes mentionnées à l’article précédent, l’affiliation au régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle n’est possible que pour la personne qui remplit les conditions cumulatives suivantes :
- résider sur le territoire national ;
- être de nationalité ivoirienne ;
- avoir été sélectionnée dans la base de données établie à l’issue du PMT et de la validation communautaire.
Art. 6
Les critères de l’identification des personnes économiquement faibles ou démunies sont définis en fonction du milieu de résidence et des conditions de vie.
La méthode de calcul des scores de conditions de vie, les variables de conditions de vie utilisées ainsi que le seuil sont définis par arrêté conjoint du Ministre chargé de la Protection sociale, du Ministre chargé de la Solidarité et de la Lutte contre la Pauvreté et du Ministre chargé du Plan.
L’arrêté conjoint susvisé, est révisé en tant que de besoin.
Art. 7
L’identification des personnes économiquement faibles ou démunies peut se faire à la demande ou par la recherche active.
Art. 8
Le processus de l’identification à la demande des personnes économiquement faibles ou démunies se déroule ainsi qu’il suit :
- le dépôt de la demande auprès de l’autorité administrative compétente ou du Centre social du lieu de résidence pour enregistrement ;
- l’application de la méthode du PMT ;
- la conduite d’une enquête sociale auprès du ménage et de la communauté du postulant ;
- la transmission de la liste des personnes éligibles au statut de personne économiquement faible ou démunie au directeur régional de la Protection sociale, qui l’achemine au ministère en charge de la Protection sociale, pour validation ;
- l’enrôlement à la Couverture Maladie universelle.
Art. 9
La demande mentionnée à l’article précédent est accompagnée des pièces suivantes :
- le certificat de résidence du postulant ou tout autre document administratif attestant de son lieu de résidence ;
- la copie de l’extrait d’acte de naissance ou du jugement supplétif du requérant, la copie de sa carte nationale d’identité ou tout autre document administratif attestant son identité.
Art. 10
L’enquête sociale auprès du ménage et de la communauté du postulant est menée par l’assistant social, sous la supervision du directeur régional de la Protection sociale compétent.
Art. 11
Le processus de l’identification par la recherche active des personnes économiquement faibles ou démunies se déroule ainsi qu’il suit :
- l’enquête PMT ;
- la validation communautaire ;
- l’enrôlement à la Couverture Maladie universelle.
Art. 12
La validation communautaire est menée par un comité local institué par arrêté préfectoral.
Art. 13
A l’issue de la réunion de la commission locale, présidée par l’autorité préfectorale locale, le directeur régional de la Protection sociale dresse la liste des personnes éligibles à l’affiliation au régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle, en vue de sa transmission au Ministre chargé de la Protection sociale.
Art. 14
La liste des personnes affiliées au régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle est fixée par arrêté conjoint du Ministre chargé de la Protection sociale, du Ministre chargé de la Solidarité et de la Lutte contre la Pauvreté, du Ministre chargé de l’Economie et des Finances et du Ministre chargé du Budget, sur la base des ressources affectées à la prise en charge des personnes économiquement faibles ou démunies disponibles et sur proposition du directeur général de la Caisse nationale d’Assurance Maladie.
Chapitre 3 - Modalités de l’affiliation au régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle
Art. 15
Les personnes retenues à l’issue de la procédure définie à l’article 7 et suivants du présent décret, sont affiliées au régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle.
Art. 16
La liste des bénéficiaires du statut de pupilles de la Nation et de l’Etat est dressée et transmise par le Ministre chargé de la Solidarité au Ministre chargé de la Protection sociale.
La liste des pensionnaires des orphelinats et pouponnières publics et agréés est dressée et transmise par le Ministre chargé de la Protection de l’Enfance au Ministre chargé de la Protection sociale.
La liste des détenus des établissements pénitentiaires est dressée et transmise par le Ministre chargé de la Justice au Ministre chargé de la Protection sociale.
La liste des pensionnaires des instituts publics pour personnes en situation de handicap est établie par le Ministre chargé de la Protection sociale.
Art. 17
Les listes des personnes éligibles à l’affiliation au régime d’assistance médicale sont transmises par le Ministre chargé de la Protection sociale au directeur général de la Caisse nationale d’Assurance Maladie, aux fins de l’affiliation desdites personnes au régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle.
Chapitre 4 - Durée et perte de l’affiliation au régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle
Art. 18
La durée de l’affiliation au régime d’assistance médicale est fonction du statut de personne économiquement faible ou démunie confirmé chaque année par la commission locale.
Le conjoint et les personnes à charge du ménage du postulant bénéficient de l’affiliation au régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle.
Art. 19
La perte du bénéfice du régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle peut intervenir en cas de changement dans la situation de la personne bénéficiaire ou en cas de fraude, de fausse déclaration ou de contrefaçon, pour bénéficier de l’affiliation.
Art. 20
Tout changement dans la situation de la personne affiliée au régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle, en rapport avec les conditions d’éligibilité, doit être porté par celle-ci à la connaissance du directeur régional de la Protection sociale ou du sous-préfet, qui informe la commission locale compétente en vue de la révision de la liste prévue à l’article 13 du présent décret.
Art. 21
S’il est porté à la connaissance du directeur régional de la Protection sociale compétent qu’une personne affiliée au régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle a fait usage de fraude, de fausse déclaration ou de contrefaçon pour bénéficier de l’affiliation, celui-ci diligente une enquête sociale pour s’assurer de la véracité des informations qui lui sont parvenues.
En cas de confirmation des actes reprochés à l’intéressé, le rapport de l’enquête est transmis au Ministre chargé de la Protection sociale, qui saisit la Caisse nationale d’Assurance Maladie, pour suspension de ses droits.
Le Ministre chargé de la Protection sociale procède ensuite à sa radiation du fichier des personnes économiquement faibles ou démunies.
Tout contrevenant aux dispositions relatives à l’affiliation au régime d’assistance médicale s’expose à des poursuites judiciaires.
Chapitre 5 - Modalités financières de la prise en charge des personnes affiliées au régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle
Art. 22
Les cotisations dues au titre du régime d’assistance médicale de la Couverture Maladie universelle par les personnes économiquement faibles ou démunies sont prises en charge par l’Etat.
Art. 23
Le ticket modérateur imputable aux personnes bénéficiaires du régime d’assistance médicale est pris en charge par l’Etat.
Chapitre 6 - Dispositions finales
Art. 24
Des arrêtés précisent, en tant que de besoin, les modalités d’application du présent décret.
Art. 25
Le Ministre de l’Emploi et de la Protection sociale, le Ministre de la Solidarité, de la Cohésion sociale et de la Lutte contre la Pauvreté, le Ministre du Plan et du Développement, le garde des Sceaux, Ministre de la Justice et des Droits de l’Homme, le Ministre de l’Intérieur et de la Sécurité, le Ministre de l’Economie et des Finances, le Ministre de la Santé et de l’Hygiène publique, le Ministre de la Femme, de la Famille et de l’Enfant et le secrétaire d’Etat auprès du Premier Ministre, chargé du Budget et du Portefeuille de l’Etat assurent, chacun en ce qui le concerne, l’exécution du présent décret qui sera publié au Journal officiel de la République de Côte d’Ivoire.
