Arrêté n° 003/MPIFDCLCVFCSSIHSN/MS du 24 avril 2020 fixant les modalités de mise en œuvre de l’exonération temporaire du paiement du ticket modérateur, en raison de la pandémie au COVID-19, au profit des assurés Gabonais Economiquement Faibles assurés à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et de Garantie Sociale

Le présent arrêté, pris en application des dispositions de l’article 64 de l’ordonnance n° 0022/PR/2007 du 21 août 2007 susvisée, fixe les modalités de mise en œuvre de l’exonération temporaire du paiement du ticket modérateur, en raison de la pandémie du COVID-19, au profit des assurés Gabonais Economiquement Faibles de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et de Garantie Sociale, en abrégé « CNAMGS ».

Les assurés Gabonais Economiquement Faibles de la CNAMGS bénéficient exceptionnellement d’une exonération du paiement du ticket modérateur, pendant une période de six mois, en raison de la pandémie du COVID-19.

Le financement du ticket modérateur des assurés Gabonais Economiquement Faibles est garanti par une dotation financière personnelle d’un montant de deux milliards cent millions FCFA du Président de la République qui en délègue la gestion à la CNAMGS.

En sa qualité de gestionnaire délégué du ticket modérateur à la charge des assurés Gabonais Economiquement Faibles, la CNAMGS met en place un mode de gestion et des procédures exceptionnels garantissant la célérité, la sécurité et la transparence de cette opération.

L’opération de règlement du ticket modérateur, en ce qu’elle déroge aux procédures de paiement habituelles, fait l’objet de protocoles d’accords particuliers entre la CNAMGS et les prestataires de santé conventionnés.

Sont exclus de l’exonération du paiement du ticket modérateur :

• les dépassements d’honoraires liés à la facturation du prestataire de soins choisi par l’assuré ;
• les prestations nécessitant l’accord préalable de la CNAMGS, mais qui en sont dépourvues.

Le bénéfice de l’exonération du paiement du ticket modérateur est reconnu à tout Gabonais Economiquement Faible :

• immatriculé à la CNAMGS et justifiant d’une carte d’assuré GEF, d’un récépissé GEF ou d’un duplicata GEF ;
• pris en charge dans une structure sanitaire conventionnée par la CNAMGS.

La CNAMGS, en sa qualité de gestionnaire délégué du ticket modérateur, est chargée d’assurer le contrôle médical en matière de soins et de tarification des actes fournis aux assurés Gabonais Economiquement Faibles.

A ce titre, elle est chargée :

• d’effectuer les contrôles sur les prises en charge médicale ;
• d’autoriser la prise en charge de certaines prestations ;
• de vérifier la conformité de la tarification des actes ;
• de constater, le cas échéant, les actes injustifiés de l’activité professionnelle du prestataire.

En tout état de cause, le contrôle porte sur tous les éléments d’ordre médical qui déterminent l’octroi ou le service des prestations.

Tout prestataire de santé conventionné est tenu de permettre à la CNAMGS d’exercer le contrôle ci-dessus décliné.

Les contestations d’ordre médical relatives aux décisions de la CNAMGS donnent lieu à une procédure d’expertise médicale.

L’expertise est effectuée par les techniciens figurant sur une liste d’aptitude établie par l’Ordre des Médecins. Elle est contradictoire et s’impose aux parties.

S’il apparait au vu de l’avis technique de l’expert, qu’un paiement a été effectué au titre d’une prestation médicalement injustifiée, il est procédé au recouvrement des sommes indûment perçues.

Les abus de prescription médicale et la consommation abusive des soins sont interdits.

Est considéré comme abus de prescription médicale, les actes médicaux jugés complaisants par la CNAMGS. La complaisance est caractérisée par l’inadéquation entre l’acte facturé et l’état du patient.

Est considéré comme abus de consommation de soins, le fait pour l’assuré Gabonais Economiquement Faible ou son ayant droit :

• de provoquer la répétition en série de prestations injustifiées ;
• de se procurer les médicaments sans lien direct avec une affection immédiate ou en cours de traitement, aux fins de stockage.

S’il est établi que la prise en charge des prestations sanitaires a été obtenue frauduleusement, la CNAMGS se réserve le droit de réclamer, après en avoir informé le prestataire, le remboursement des sommes indûment payées. Le cas échéant, elle procède à la déduction desdites sommes sur les prochaines factures du prestataire concerné.

En cas de fraude ou de complicité de fraude répétée, la CNAMGS pourra engager des poursuites judiciaires dès la constatation des faits frauduleux pour délit d’escroquerie. Les sommes versées au prestataire devront être remboursées à la CNAMGS par le prestataire, augmentées des dommages intérêts.

Le prestataire doit avertir sans délai la CNAMGS de toute pratique irrégulière de la part des assurés. En cas d’inobservation de cette disposition, la Caisse se réserve le droit de rejeter toute demande en paiement et de résilier la convention.

Sans préjudice des sanctions et mesures prévues aux articles 12, 13 et 14 ci-dessus, la CNAMGS peut prendre, selon la gravité des cas, à l’encontre de l’établissement ou du prestataire violant les dispositions réglementaires et conventionnelles, l’une ou plusieurs des mesures suivantes :

• le rappel à l’ordre par écrit indiquant le manquement du praticien ou de l’établissement et l’invitant à le corriger ;
• le rejet de la facture ;
• la suspension du paiement du prestataire dans la limite du coût de la prestation ;
• la mise sous surveillance pendant une période déterminée ;
• la suspension de la convention ;
• la suspension temporaire d’un praticien ;
• l’exclusion définitive d’un praticien ;
• la dénonciation de la convention.

La date de prise d’effet de l’exonération est fixée par un arrêté conjoint du Ministre chargé de la Santé et du Ministre chargé de la Protection Sociale.

Au regard de l’évolution de la pandémie du COVID-19 au Gabon, la durée de la période d’exonération du ticket modérateur au profit des assurés Gabonais Economiquement Faibles pourra être modifiée.

Des rapports réguliers sur la gestion du financement de la dotation financière visée à l’article 3 ci-dessus, seront faits au Président de la République et au Gouvernement.

Des circulaires détermineront, en tant que de besoin, les dispositions de toute nature nécessaires à l’application du présent arrêté.

Le présent arrêté sera enregistré, publié au Journal Officiel et communiqué partout où besoin sera.