Décret n° 10-579/P-RM du 26 octobre 2010 portant approbation de la convention type de délégation de gestion dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire

La présente convention a pour objet de préciser les modalités d’exercice de la mission de service public à laquelle participe l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE. Elle définit les conditions dans lesquelles l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE, participe pour le compte de la CANAM à l’affiliation, la gestion des droits et au recouvrement des cotisations au régime d’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), et au règlement des prestations de soins d’assurance maladie des assurés et ayants droit du régime d’Assurance Maladie Obligatoire.

L’organisme effectue ces opérations dans les conditions prévues par les textes législatifs et réglementaires applicables à l’Assurance Maladie Obligatoire.

Toute modification des dispositions législatives et réglementaires relatives à l’Assurance Maladie Obligatoire, après la date d’entrée en vigueur de la présente convention, est immédiatement applicable à la présente convention.

La présente convention a pour objet de préciser les modalités d’exercice de la mission de service public à laquelle participe l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE. Elle définit les conditions dans lesquelles l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE, participe pour le compte de la CANAM à l’affiliation, la gestion des droits et au recouvrement des cotisations au régime d’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), et au règlement des prestations de soins d’assurance maladie des assurés et ayants droit du régime d’Assurance Maladie Obligatoire.

L’organisme effectue ces opérations dans les conditions prévues par les textes législatifs et réglementaires applicables à l’Assurance Maladie Obligatoire.

Toute modification des dispositions législatives et réglementaires relatives à l’Assurance Maladie Obligatoire, après la date d’entrée en vigueur de la présente convention, est immédiatement applicable à la présente convention.

Durée de validité de la présente convention La présente convention est conclue pour une durée indéterminée.

Elle pourra faire l’objet d’une révision sur demande d’une des parties signataires.

La CANAM confie à l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE le soin d’exécuter pour son compte, les opérations relevant de l’immatriculation des bénéficiaires et des employeurs et de la gestion des droits des bénéficiaires de l’Assurance Maladie Obligatoire (modification, suspension, radiation).

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE est chargée de la mise à jour du fichier central, enregistrant les informations relatives aux personnes qui lui sont affiliés, fichier ci-après dénommé « FICHIER CENTRAL DES AFFILIES DE l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE ».

La CANAM est, sur la base des informations transmises par l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE, en charge de l’attribution du numéro d’immatriculation des affiliés.

La CANAM est chargée du suivi et de la validation des informations enregistrées dans le fichier central de gestion des droits de l’ensemble des affiliés à l’Assurance Maladie Obligatoire, ci-après dénommé « FICHIER CENTRAL DES AFFILIES AMO ».

LA CANAM est tenue d’accorder à l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE, les moyens nécessaires à l’exécution de sa mission et dans le respect des objectifs de qualité de service et d’activités prévus par le Contrat d’Objectifs et de Moyens.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE se doit dans la mesure des moyens qui lui sont accordés, d’exécuter la mission qui lui est confiée dans le respect des objectifs de qualité de service prévus par le Contrat d’Objectifs et de Moyens.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE s’engage à respecter les prescriptions relatives au transfert d’informations dans le cadre de l’immatriculation et la gestion des droits des assurés et des bénéficiaires de l’Assurance Maladie Obligatoire telles qu’édictées par la CANAM.

Ces échanges de données sont accompagnés, le cas échéant, des pièces justificatives que l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE est tenu de réclamer aux affiliés, dans des délais prescrits

Les modalités pratiques d’échange de données sont fixées par décision du Directeur de la CANAM.

Obligation d’information et d’accueil des personnes affiliées par l’organisme gestionnaire délégué L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE doit faire connaître aux personnes qui lui sont affiliées leurs droits et leurs obligations en matière de cotisations maladie et de prestations de soins d’assurance maladie selon les règles édictées par la CANAM.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE est tenu de remettre aux assurés qui lui sont affiliés tout document technique d’information prévu par la CANAM.

La CANAM confie à l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE le soin d’exécuter pour son compte, les opérations relevant du recouvrement des cotisations, majorations et pénalités dues par les populations qui lui sont affiliés selon les conditions édictées au Décret n° ... déterminant les taux et les modalités de recouvrement des cotisations des bénéficiaires du régime de l’Assurance Maladie Obligatoire.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE est chargé d’assurer l’encaissement et le recouvrement des cotisations des majorations et pénalités de retard éventuellement dues.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE est tenu de reverser à la CANAM l’intégralité des montants recouvrés dans le cadre de l’assurance maladie.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE tient obligatoirement pour chaque membre cotisant qui lui est affilié, une situation individuelle dont le contenu mentionne, outre tous les mouvements comptables relatifs à l’émission et à l’encaissement des cotisations, des majorations et pénalités de retard éventuellement dues, tous les actes de procédures contentieuses engagées, le résultat de ces actions et les garanties ou sûretés prises pour la conservation de la créance.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE doit être en mesure de justifier à tout moment, et en tout état de cause au 30 juin et au 31 décembre de chaque année, la parfaite concordance entre la totalisation des mouvements comptables enregistrés dans les situations individuelles et les comptes généraux correspondants de la comptabilité générale.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE est tenu d’offrir à chaque assuré cotisant la possibilité d’avoir accès, aux informations concernant l’émission et l’encaissement de ses cotisations.

Recouvrement de cotisations contentieux L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE est tenu d’émettre et de recouvrer les majorations de retard mentionnées au décret n° 601/P-RM du 18 novembre 2010 déterminant les taux et les modalités de recouvrement des cotisations des bénéficiaires du régime de l’Assurance Maladie Obligatoire et relatives aux cotisations qui n’ont pas été acquittées aux dates d’exigibilité prévues.

Toute autre disposition législative ou réglementaire abrogeant ou modifiant, après la date d’entrée en vigueur de la présente convention, le décret n° 601/P-RM du 18 novembre 2010 déterminant les taux et les modalités de recouvrement des cotisations des bénéficiaires du régime de l’Assurance Maladie Obligatoire, est immédiatement applicable à cette présente convention.

En cas de contentieux, un délai de paiement supplémentaire ne pouvant excéder six mois peut être accordé par l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE à l’employeur qui ne s’est pas acquitté de ses cotisations aux dates d’exigibilité prévues.

Une commission technique de suivi du recouvrement contentieux est créée pour assurer le suivi des cas de recouvrement des cotisations contentieux. La composition et les modalités techniques de fonctionnement de cette commission sont fixées par décision du DG de la CANAM.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE est chargé d’assurer, pour le compte de la CANAM, le service des prestations de soins du régime de l’Assurance Maladie Obligatoire.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE se doit dans la mesure de moyens qui lui sont accordés, d’exécuter la mission qui lui est confiée dans le respect des objectifs de qualité de service et d’activités prévus par le Contrat d’Objectifs et de Moyens.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE procède, préalablement au versement des prestations, à la vérification des conditions d’ouverture du droit aux prestations à la date des soins.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE doit, s’il y a lieu, demander toute pièce justificative nécessaire à l’appréciation du droit aux prestations.

Lorsque l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE prend la responsabilité de régler des prestations pour un ayant droit ne figurant pas au fichier central des affiliés visé aux articles 4 et 5 de la présente convention, il doit en aviser la CANAM dans les conditions prévues, faute de quoi sa responsabilité financière est engagée.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE transmet à l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE les éléments d’information nécessaires à la liquidation des prestations soumises à condition de paiement des cotisations.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE ne saurait être responsable des indus consécutifs à un dysfonctionnement imputable à la CANAM.

Les demandes d’avis sont transmises par l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE dès réception de l’ensemble des documents justifiant ces demandes avec les précisions nécessaires à la bonne compréhension du dossier.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE est tenu de fournir, à la demande du service du contrôle médical de la CANAM tous documents, renseignements et informations relatifs aux bénéficiaires du régime, aux praticiens et aux établissements de soins.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE doit se conformer obligatoirement à l’avis du service du contrôle médical de la CANAM, faute de quoi sa responsabilité financière se trouve engagée.

Contrôle de la liquidation des prestations Pour le règlement des prestations, l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE a la responsabilité de contrôler que les conditions d’ouverture du droit aux prestations des bénéficiaires à la date des soins sont remplies et de valider les informations en provenance des établissements et services de soins dans les conditions définies par la CANAM.

Au cas où l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE constate que les conditions d’ouverture du droit aux prestations ne sont pas remplies ou qu’il existe des erreurs dans l’exploitation des informations qui lui sont transmises, il en avise immédiatement la CANAM et la tient régulièrement informée de la suite donnée aux demandes de régularisation que l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE est tenu de faire auprès des établissements ou services de soins concernés dans les conditions définies par la CANAM.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE procède à la liquidation des prestations selon les modalités prévues par les textes législatifs et réglementaires et les instructions de la CANAM.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE calcule le montant des frais de prestations dus sur la base des tarifs et des conditions fixés par la réglementation applicable au régime d’Assurance Maladie Obligatoire.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE utilise les tarifs servant de base de calcul des prestations à la date des soins. La CANAM informe l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE des tarifs servant au calcul des prestations et leur date d’application.

Situation individuelle des prestataires L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE tient obligatoirement une situation individuelle des prestataires de soins de l’assurance maladie avec lesquels il est en relation.

Les indicateurs et les outils de suivi de la situation individuelle de prestataire de soins de l’Assurance Maladie sont définis et évalués selon les dispositions ou instructions relatives au suivi et au contrôle individuel des prestataires de soins, édictées par la CANAM.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE tient obligatoirement une situation individuelle des bénéficiaires de l’assurance maladie avec lesquels il est en relation. Les indicateurs et les outils de suivi de la situation individuelle de bénéficiaire de l’Assurance Maladie sont définis et évalués selon les dispositions ou instructions relatives au suivi et au contrôle individuel des bénéficiaires de soins, édictées par la CANAM, conformément aux dispositions législatives ou réglementaires relatives au contrôle médical et à la lutte contre la fraude en vigueur.

Dans le cadre de la présente convention, l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE s’engage à procéder au règlement des prestations selon les dispositions définies par la CANAM et la réglementation applicable au régime.

Les demandes de règlement rejetées pour tout motif sont retournées aux prestataires de soins concernés, avec les motifs de rejet et l’exposé des délais et voies de recours.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE concourt à la gestion du risque maladie du régime d’Assurance Maladie Obligatoire en participant à des actions de régulation des dépenses et de lutte contre la fraude à l’assurance maladie dans des conditions prévues par la CANAM.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE est tenu de fournir, à la demande de la CANAM, tous documents, renseignements et informations relatifs aux bénéficiaires du régime, aux prestations qu’il a versées, aux praticiens et établissements de soins dans le cadre de l’Assurance Maladie Obligatoire.

Le contrôle de l’application des opérations relevant des gestions techniques et de leur comptabilisation est effectué sur pièces et sur place par la CANAM.

Reversement des cotisations encaissées L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE est tenu de reverser, dans un délai d’un mois suivant leur périodicité de déclaration, les cotisations encaissées dans un compte indiqué à cet effet par la CANAM.

Mise à disposition de la dotation de gestion La CANAM assure l’alimentation du compte de l’OGD dédié à l’AMO par une mise à disposition trimestrielle de la dotation de gestion comprenant le montant des dépenses de prestation et des frais de gestion.

La CANAM et l’OGD conviennent d’une périodicité de pointage aux fins de vérifications.

Obligation de tenue d’une comptabilité distincte des autres opérations de l’organisme gestionnaire délégué

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE tient une comptabilité distincte des opérations qu’il effectue pour le compte des branches Retraite, Accident du Travail et Maladie Professionnelle et toutes autres branches n’ayant pas pour objet l’Assurance Maladie Obligatoire. Les opérations comptables sont suivies dans une comptabilité issue du Plan Comptable CIPRES et aménagée de manière à faire apparaître distinctement les opérations relevant des gestions techniques relatives :

• 1° au recouvrement des cotisations, majorations et pénalités éventuellement dues par les assurés,
• 2° au versement des prestations.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE utilise la liste et le classement des comptes du Plan Comptable CIPRES.

Les dépenses et recettes de gestion résultant de l’application de la présente convention donnent lieu, à la fin de chaque exercice comptable, à la production par l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE d’un compte de résultat selon le format défini dans le Règlement Financier applicable à la gestion financière de l’AMO ou toutes autres dispositions comptables et financières existantes (Circulaire d’instructions relatives aux circuits financiers) et en conformité avec les règles de la comptabilité CIPRES.

Reversement des cotisations, des pénalités et des majorations de retard

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE assure l’ensemble des opérations relatives à l’encaissement et au recouvrement contentieux des cotisations, pénalités et majorations de retard, à partir d’un compte spécial d’encaissement réservé exclusivement à cet effet et dont les modalités de fonctionnement sont définies en respect du Règlement Financier applicable à la gestion financière de l’AMO ou toutes autres dispositions comptables et financières existantes [Circulaires d’instructions relatives aux circuits financiers] et en conformité avec les règles du Plan Comptable CIPRES.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE assure l’ensemble des opérations relatives au paiement des prestations à partir du compte financier particulier dont les conditions de fonctionnement sont définies dans le Règlement Financier applicable à la gestion financière de l’AMO ou toutes autres dispositions comptables et financières existantes [Circulaire d’instructions relatives aux circuits financiers] et en conformité avec les règles du Plan Comptable CIPRES.

Mise en place d’une comptabilité analytique des opérations d’assurance maladie

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE met en œuvre une comptabilité analytique permettant de restituer les coûts de gestion de la mission de service public déléguée.

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE met en œuvre un dispositif de contrôle interne permettant de prévenir les risques financiers des activités, objets de la présente convention.

Ces dispositifs de contrôle interne doivent répondre à des spécifications arrêtées par instructions de la CANAM.

Dans ce cadre, l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE doit mettre en place des procédures de contrôle par sondage avant et après paiement des prestations et met à la disposition de la CANAM les résultats de ces vérifications.

Tout litige né de l’application de la présente convention est réglé par concertation entre les Directeurs Généraux des organismes et puis les Présidents de Conseils d’Administration.

En cas d’échec, le litige est soumis à l’arbitrage du Ministre chargé de la Protection Sociale.

Conservation et archivage des pièces justificatives des dossiers des assurés

L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE est responsable, dans la mesure de moyens qui lui sont accordés, de la conservation et de l’archivage des pièces justificatives des dossiers des assurés, bénéficiaires, employeurs et prestataires de soins. Les modalités et les règles relatives à la conservation et l’archivage sont définies par la CANAM.

La présente convention entrera en vigueur à la date de signature par les deux parties.

Pour la CANAM, le Président du Conseil d’Administration

Pour l’OGD, le Président du Conseil d’Administration