Décret n° 2260/PCMT/PMT/MSPSN/2022 du 28 juillet 2022 portant prestations de soins de santé garanties par la Caisse Nationale d’Assurance Santé (CNAS)

Le présent décret, pris en application des dispositions de l’article 16 de la Loi n° 035/PR/2019 du 05 août 2019 instituant une Couverture Santé universelle au Tchad, a pour objet de définir les paniers de soins des régimes visés à l’article 2 de la loi précitée.

Le panier de soins couvert par un régime de la CSU est défini comme l’ensemble des prestations garanties aux bénéficiaires dudit régime et fourni par les prestataires de soins selon les conditions et modalités déterminées dans le présent décret.

Une prestation de soins comprend un ensemble d’actes de médecine, de biologie et d’imagerie, de fourniture de médicaments et d’intrants médicaux, de services spécifiques nécessaires à la prise en charge d’un épisode de maladie. La prestation est fournie aux bénéficiaires selon les catégories de soins suivantes :

• soins ambulatoires ;
• soins hospitaliers.

Les prestations de soins de santé garanties sont définies pour chaque régime de la CSU. Elles sont réparties suivant les catégories de soins énoncées à l’alinéa 2 de l’article 2 et selon les niveaux de soins ci-dessous déterminé :

• centre de santé correspondant au premier contact ;
• hôpital de district correspondant au premier niveau de référence ;
• hôpital provincial correspondant au deuxième niveau de référence ;
• hôpital national correspondant au troisième niveau de référence.

Les actes de médecine, de biologie et d’Imagerie évoqués à l’article 2 du présent décret comprennent :

• les consultations de médecine générale et de spécialité médicale ;
• les consultations et soins des urgences médicales, chirurgicales et obstétricales ;
• les soins et radiologie buccodentaires ;
• les actes de petite chirurgie tels que les structures ou les poses de plâtre ;
• les interventions chirurgicales des pathologies couvertes par les régimes de la CSU ;
• les accouchements par voie basse et césariennes ;
• la transfusion sanguine ;
• les examens de biologie médicale ;
• les examens d’Imagerie médicale.

Un arrêté du Ministre de tutelle détermine les actes de médecine, de biologie et d’imagerie couverts pour chaque régime de la CSU ainsi que leur répartition par catégorie et niveau de soins.

La fourniture de médicament au titre des régimes de la CSU est effectuée selon la classe thérapeutique des médicaments.

La liste des classes thérapeutiques de médicaments, les molécules prises en charge par les régimes de la CSU ainsi que leur répartition par niveau et catégorie de soins, sont fixées par arrêté du Ministre de la Santé Publique et de la Solidarité Nationale.

Sont exclus du panier de soins :

• les activités relevant du Programme élargie de vaccination ;
• la lunetterie ;
• les vaccins des voyageurs ;
• les activités de promotion de la santé, de prévention, de dépistage et de prise en charge Sociale qui relèvent de la responsabilité du Ministère chargé de la santé, à l’exception des Consultations pré et post natales ainsi que des prestations liées au suivi de la malnutrition Infantile ;
• les pathologies faisant l’objet de programmes ou de financements spécifiques par l’Etat ou par les partenaires techniques et financiers nationaux et ou extérieurs. La liste de ces pathologies et programmes est fixée par arrêté du Ministre de la Santé Publique et de la Solidarité Nationale ;
• les biens et services de santé entrant dans le cadre de la prise en charge des épidémies déclarées par les autorités compétentes et qui sont prises en charge par le ministère de la Santé Publique et de la Solidarité Nationale ;
• les interventions de chirurgie plastique et esthétique, à l’exception des actes de chirurgie réparatrice et d’orthopédie maxillo-faciale médicalement requis ;
• les prestations de santé servies dans le cadre de la médecine dite douce ;
• toute autre prestation non inscrite sur la liste des prestations des paniers de soins.

Sont subordonnées à l’accord préalable de la CNAS, les prestations suivantes :

• les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux compte tenu de la nature de la maladie ou de l’accident ;
• l’appareillage correctif ou substitutif ;
• les soins bucco-dentaires ;
• les produits pharmaceutiques de spécialité ne figurant pas sur la liste des médicaments agréés ;
• la réalisation d’actes paramédicaux particuliers ;
• les actes de médecine traditionnelle homologués conformément aux textes en vigueurs ;
• les visites médicales à domicile.

La liste des maladies visées à l’alinéa 1 du présent article ainsi que la liste détaillée des actes, examen de biologie et d’imagerie nécessitant un accord préalable sont déterminées par décision de l’Autorité de régulation de la CSU. Ces listes sont renouvelées tous les trois ans.

L’accès aux prestations du panier de soins s’effectue obligatoirement au premier niveau de soins tel que défini à l’article 3. Le bénéfice des prestations aux niveaux supérieurs est subordonné à la délivrance d’une référence médicale.

Le principe défini à l’alinéa 1 du présent article ne s’applique pas dans les cas d’urgence médicale, chirurgicale, obstétricale ou traumatologique. Les conditions d’application de cette dérogation sont fixées dans les conventions signées entre la CNAS et les prestataires de soins.

Les prestations de soins de santé définies dans les paniers de soins ne sont admises à la prise en charges par les différents régimes de la CSU que si elles obéissent aux normes, références et schémas thérapeutiques en vigueur et font l’objet de codification dans la Nomenclature Générale des Actes des Professionnels de Santé adoptée par le Ministre en charge de la Santé.

Les produits pharmaceutiques et appareillages fournis dans le cadre de la prise en charge des prestations de soins de santé sont ceux bénéficiant d’une autorisation, de mise sur le marché accordé par le Ministère en charge de la santé.

Les prestations garanties contenues dans les paniers de soins des régimes de la CSU sont délivrées par des prestataires de soins accrédités et ayant signé une convention spécifique avec la CNAS.

La CNAS, en sa qualité de tiers payeur, se substitue à l’assuré pour le paiement aux prestataires, des prestations de soins garanties dans les limites définies par arrêté du Ministre de tutelle de la CNAS.

L’assuré règle, sous forme de ticket modérateur ou copaiement, la différence entre le cout effectif de la prestation et le montant payé par la CNAS.

Le niveau de copaiement est fixé par prestation ou par catégorie de prestations par un arrêté du Ministre en charge de la Santé.

Par dérogation au principe du tiers-payant énoncé à l’article 11, pour certaines prestations et dans certaines conditions, l’assuré paie directement les soins et engage une procédure de remboursement auprès de la CNAS.

Les prestations pouvant faire l’objet de remboursement ainsi que les conditions dans lesquelles lesdites prestations sont remboursées sont fixées par arrêté du Ministre en charge de la Santé.

La tarification des prestations couvertes par les régimes de la CSU s’effectue à la capitation, au forfait, ou par défaut, à l’acte action les modalités convenues d’accord parties entre les prestataires de soins et la CNAS.

Un arrêté du Ministre en charge de la santé fixe les tarifs de référence selon les catégorie et niveau de soins d’appartenance des prestations garanties par les régimes de la CSU.

Nonobstant les dispositions de l’alinéa 2 de l’article 13 ci-dessus, la CNAS est fondée de proposer un tarif inférieur ou supérieur selon le niveau du plateau technique et la qualité des prestations fournies par le prestataire.

Des arrêtés du Ministre en charge de la santé Publique déterminent en tant que de besoin, les modalités d’application du présent décret.

Le Ministre en charge de la Santé Publique est chargé de l’application du présent décret qui abroge toutes les dispositions antérieures contraires, prend effet pour compter de la date de sa signature, sera enregistré et publié au Journal Officiel de la République.