Décret n° 2023-100/PR du 11 octobre 2023 fixant les modalités du contrôle médical en assurance maladie universelle

Le présent décret fixe les modalités du contrôle médical exercé par l’organisme de gestion de l’Assurance Maladie Universelle (AMU).

L’organisme de gestion de l’AMU est tenu d’organiser un contrôle médical ayant pour objet, notamment de vérifier la nécessité et l’adéquation des soins et traitements dispensés ou prescrits à l’état de santé de l’assuré et de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en matière de prescription de soins et de facturation.

Le contrôle médical est effectué par des médecins-conseils et des pharmaciens-conseils de l’organisme de gestion chargés des missions suivantes :

• le suivi et le contrôle des soins et traitements dispensés ou prescrits par les prestataires de soins afin de s’assurer de leur nécessité et de leur adéquation avec l’état de santé des assurés concernés ;
• le suivi et le contrôle de la qualité des soins et traitements dispensés par les prestataires de soins ;
• le suivi et le contrôle du respect des parcours de soins, notamment de la coordination de leurs différents intervenants, en vue de garantir une prise en charge adéquate des prestations de soins fournies aux assurés ;
• la recherche et le signalement des abus et des fraudes susceptibles d’être commis par les assurés et les prestataires de soins et de services de santé ;

Les conditions de recrutement des médecins-conseils et pharmaciens-conseils dans les services de contrôle médical sont précisées par un arrêté conjoint des Ministres chargés de la santé et de l’accès universel aux soins.

Sont soumis au contrôle médical :

• le bénéficiaire de l’AMU ;
• le prestataire de soins et de services de santé conventionné avec l’organisme de gestion ;
• l’organisme gestionnaire délégué chargé le cas échéant par l’organisme de gestion de liquider les prestations de l’AMU.

Les médecins-conseils et les pharmaciens-conseils chargés du contrôle médical ne peuvent exercer la fonction de prestataire de soins et de services de santé dans un but lucratif.

Tout conflit d’intérêts est interdit.

Sous réserve du respect des lois et règlements et des règles de déontologie et des protocoles thérapeutiques auxquels ils sont soumis, les médecins-conseils et pharmaciens-conseils peuvent, à l’occasion de l’exercice de leurs missions :

• inviter le bénéficiaire des prestations de soins pour un contrôle médical ;
• obtenir tous les renseignements qui se rattachent à l’état de santé du bénéficiaire des prestations de soins ;
• accéder au dossier médical du bénéficiaire des prestations de soins ;
• visiter les structures sanitaires pour constater les conditions de prise en charge de tout bénéficiaire des prestations de soins.

Les praticiens ou les responsables des établissements de santé sont tenus de permettre le libre accès des médecins-conseils ou pharmaciens-conseils chargés du contrôle médical aux lieux de délivrance des prestations et d’hospitalisation et de mettre à leur disposition tous les documents nécessaires à l’accomplissement de leur mission de contrôle.

Le soignant peut assister aux examens médicaux de contrôle de son patient, à la demande de ce dernier ou du praticien chargé de ce contrôle.

Lorsque le médecin-conseil ou le pharmacien-conseil estime, à l’issue de son contrôle médical, que les dépenses engagées ou les prestations de soins de santé prodiguées ne sont pas appropriées à l’état de santé de l’assuré, l’organisme de gestion refuse la prise en charge de ces dépenses de santé.

En cas de paiement déjà effectué, l’organisme de gestion procède au recouvrement des sommes indûment perçues par le prestataire de soins et de services de santé.

En cas de refus d’un contrôle médical par un prestataire, le paiement des prestations de soins est suspendu pour la période pendant laquelle le contrôle a été refusé.

En cas de refus d’un contrôle médical par un assuré, la prise en charge est suspendue pour la période pendant laquelle le contrôle a été refusé.

A l’issue du contrôle médical, le médecin-conseil ou le pharmacien-conseil transmet sans délai ses conclusions au directeur général de l’organisme de gestion.

En cas de grief, le directeur général de l’organisme de gestion prend une décision qui est notifiée au bénéficiaire des soins ou au prestataire de soins de santé concerné.

Le bénéficiaire des soins ou le prestataire de soins de santé concerné a le droit de contester ladite décision auprès du comité de régulation qui désigne un médecin expert agréé pour une contre-expertise. Les frais d’expertise sont à la charge de la partie perdante.

Le Ministre de la Santé et de l’Hygiène Publique, le Ministre de la Fonction Publique, du Travail et du Dialogue Social et le Ministre de l’Accès Universel aux Soins sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret qui sera publié au Journal Officiel de la République Togolaise.