Loi n° 2021-022 du 18 octobre 2021 instituant l’assurance maladie universelle au Togo

La présente loi institue une assurance maladie universelle (AMU) en République togolaise.

Au sens de la présente loi, on entend par :

• assujetti : toute personne obligatoirement rattachée à l’assurance maladie universelle ;
• assistance médicale : un mécanisme non contributif de protection financière contre le risque maladie pour les personnes indigentes ;
• assurance : un mécanisme de protection contre les conséquences financières de certains risques maladie, par la répartition préalable, entre plusieurs personnes, des coûts résultants de la survenance de ces risques ;
• assurance maladie : un mécanisme de protection financière contre le risque maladie ;
• assurance maladie complémentaire : une protection financière du risque maladie s’ajoutant à la couverture de l’assurance maladie obligatoire de base ;
• assurance maladie universelle : la couverture du risque maladie effective pour toutes les couches de la population, sans distinction aucune, pour un paquet de soins de santé essentiels ;
• assuré : toute personne immatriculée à l’assurance maladie universelle ;
• ayant droit : le conjoint ou la (les) conjointe(s) de l’assuré qui ne disposent pas à titre personnel, d’une assurance maladie et les enfants à charge ;
• capitation : un mécanisme de paiement des soins qui consiste à allouer un montant au prestataire de soins par bénéficiaire dont il a la charge, que celui-ci recourt ou non à des prestations de soins ; le prestataire de soins, en contrepartie, s’engage à prendre en charge le bénéficiaire pendant une période définie ;
• convention : tout contrat passé entre l’Organisme de gestion de l’assurance maladie universelle et les prestataires de soins de santé ou leurs représentants ;
• convention de gestion déléguée : tout contrat passé entre l’organisme de gestion de l’assurance maladie et un organisme tiers, ayant pour objet la délégation de compétences dévolues par la présente loi ;
• médecin conseil ou pharmacien conseil : tout médecin ou pharmacien exerçant un contrôle médical ou pharmaceutique pour le compte de l’assurance maladie universelle ;
• Organisme de gestion : l’organisme chargé de la gestion d’une assurance maladie universelle ;
• période de probation ou de carence : le délai réglementaire entre le début du paiement des cotisations et le début du bénéfice des prestations par l’assuré ;
• personne indigente : toute personne qui, par manque de façon temporaire ou définitive de ressources ou de sources de revenus du fait des facteurs structurels et/ou conjoncturels, ne dispose pas de moyens personnels ou intrafamiliaux pour satisfaire à ses besoins fondamentaux sans l’aide de tiers ;
• prestataire de soins de santé : toute personne ou structure soignante exerçant dans le domaine médical ou paramédical et tout professionnel participant aux soins à fournir aux bénéficiaires d’une assurance maladie universelle ;
• prise en charge : la couverture financière des frais liés aux soins dont bénéficie le patient de la part d’un prestataire de soins de santé ;
• pyramide sanitaire : l’organisation graduelle de l’offre de soins en trois niveaux : primaire, secondaire et tertiaire ;
• résident : toute personne qui a son foyer ou son lieu de séjour principal sur le territoire de la République togolaise, qui y exerce une activité professionnelle principale et qui y a établi ses intérêts économiques ;
• risque maladie : un événement imprévisible dont la survenue peut provoquer des dommages plus ou moins graves, plus ou moins durables et parfois irréversibles sur la santé de l’individu ;
• ticket modérateur : la partie des frais de soins de santé qui reste à la charge de l’assuré et qui n’est pas couverte par l’assurance maladie universelle ;
• travailleur de l’économie informelle : toute personne exerçant dans un secteur non structuré ou qui échappe au regard ou à la régulation de l’Etat ;
• travailleur indépendant : tout opérateur économique, personne physique qui travaille dans un secteur formel dont notamment les avocats, les médecins, les notaires et les architectes ou qui crée une entreprise et n’emploie pas encore de travailleur salarié.

L’assurance maladie universelle est fondée sur les principes de solidarité, d’équité, de mutualisation des risques, de responsabilité individuelle et collective et de progressivité, afin de garantir à l’ensemble des résidents sur toute l’étendue du territoire togolais l’accès à un minimum de soins de santé dans des conditions financières soutenables.

Le principe de la progressivité s’applique à la fois au panier de soins offerts, à la population couverte et à la quote-part à charge des bénéficiaires, en tenant compte de l’évolution de l’offre de soins et de la disponibilité des ressources financières.

Les assurés sont couverts sans discrimination liée notamment à l’âge, au sexe, à la race, à la religion, à l’état de personne handicapée, à la nature de l’activité, au niveau et à la nature du revenu, aux antécédents pathologiques ou aux zones de résidence sur le territoire.

L’enrôlement et la prise en charge des assurés peuvent être réalisés à travers un dispositif digital national de gestion mis en place progressivement par l’organisme de gestion.

Un texte règlementaire précise les services concernés par la digitalisation et les procédures à respecter conformément aux dispositions légales et réglementaires en vigueur en république togolaise.

L’Etat est garant du respect de ces principes énoncés aux articles 3 et 4 de la présente loi.

Il veille notamment à :

• la participation solidaire et équitable de chaque assuré au financement de l’assurance maladie ;
• l’équilibre du système d’assurance maladie et au respect de sa propre obligation de participation à son financement en sa qualité de garant du bien-être de tous les citoyens ;
• l’accès effectif et équitable de chaque bénéficiaire de l’assurance maladie universelle aux soins de santé de qualité ;
• une bonne coordination entre l’Organisme de gestion de l’assurance maladie et les autres institutions œuvrant dans le même domaine ou dans un domaine connexe ;
• une représentativité équitable des principales parties prenantes dans les organes de gouvernance.

L’assurance maladie universelle est mise en place en tenant compte des paramètres techniques qui garantissent son efficacité, sa viabilité financière et l’équilibre du système.

Tout assujetti à la présente assurance maladie universelle peut souscrire à des couvertures complémentaires auprès des compagnies privées d’assurance, des mutuelles de santé ou de toutes autres institutions de prévoyance sociale légalement reconnues.

L’assurance maladie universelle (AMU) comprend deux régimes un régime d’assurance maladie obligatoire de base (RAMO) un régime d’assistance médicale (RAM).

Le régime d’assurance maladie obligatoire de base est fondé sur le principe contributif ainsi que sur celui de la mutualisation des risques.

Sont assujettis au régime d’assurance maladie obligatoire de base (RAMO) :

• les fonctionnaires et agents de l’Etat, des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public ;
• les membres des institutions publiques, pour la durée de leur mandat ;
• les travailleurs régis par le Code du travail, notamment ceux assujettis au régime de sécurité sociale ;
• les titulaires de pension des deux secteurs public et privé ;
• les travailleurs indépendants ;
• les travailleurs et opérateurs de l’économie informelle et agricole ;
• les Ministres de cultes ;
• toutes autres personnes exerçant une activité non salariée.

Un décret en conseil des Ministres précise les conditions et modalités d’assujettissement.

Le régime d’assurance maladie obligatoire de base couvre la personne assujettie et les membres de sa famille qui sont à sa charge, à condition qu’ils ne soient pas bénéficiaires à titre personnel d’une assurance de même nature.

Sont considérés comme membres de la famille à charge :

• le conjoint ou la (les) conjointe(s) légaux de l’assuré ;
• les enfants à la charge de l’assuré, âgés de vingt et un ans au plus ;
• les enfants pris en charge conformément à la législation en vigueur.

Un décret en conseil des Ministres détermine le nombre maximum de personnes couvertes par ménage et les conditions de prorogation de l’âge limite des enfants non mariés poursuivant des études supérieures ou en apprentissage.

Sont également considérés comme personnes à charge sans limite d’âge, les enfants de l’assuré atteints d’un handicap et les enfants pris en charge et qui sont dans l’impossibilité totale, permanente et définitive de se livrer à une activité rémunérée.

L’assuré peut demander l’extension du bénéfice du régime d’assurance maladie obligatoire de base dont il relève à son père et à sa mère ou à toute autre personne à sa charge, à condition de payer les cotisations sociales correspondantes.

Un décret en conseil des Ministres fixe le montant ou le taux de cette cotisation.

Le régime d’assistance médicale (RAM) est institué au profit des personnes qui ne disposent pas de ressources nécessaires pour contribuer à l’assurance maladie obligatoire, formellement identifiées suivant les dispositions légales et réglementaires en République togolaise.

Le régime d’assistance médicale est fondé sur le principe de l’assistance sociale et de la solidarité nationale.

Sont éligibles au régime d’assistance médicale, les personnes qui ne sont pas assujetties au régime d’assurance maladie obligatoire de base institué par la présente loi.

Bénéficient des prestations du régime d’assistance médicale dans les conditions fixées par voie réglementaire, les personnes qui ne sont pas assujetties au régime d’assurance maladie obligatoire de base et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales.

Sont également bénéficiaires du régime d’assistance médicale (RAM), les ayant-droits ci-après désignés des personnes visées à l’alinéa premier du présent article :

• le conjoint ou la (les) conjointe (s) ;
• les enfants à charge, non-salariés, âgés de vingt et un ans au plus et non couverts par une assurance maladie obligatoire de base ;
• les enfants handicapés quel que soit leur âge, qui sont dans l’impossibilité totale et permanente de faire une activité rémunérée.

Sont admis de droit au bénéfice de l’assistance médicale, les pensionnaires des orphelinats, des établissements publics ou privés à but non lucratif hébergeant des enfants abandonnés ou adultes sans famille et de tout autre établissement similaire dont la liste est déterminée par décret en conseil des Ministres.

Les enfants, autres que ceux visés aux articles 15 et 16 de la présente loi, qui vivent sous le même toit que les personnes bénéficiaires de l’assistance médicale et qui sont à leur charge effective, totale et permanente, sont exceptionnellement admis au bénéfice des prestations garanties au titre de l’assistance médicale, à condition d’en apporter la preuve.

Les textes législatifs et règlementaires spécifiques peuvent instituer la gratuité de la prise en charge d’une ou plusieurs pathologies au bénéfice des affiliés nonobstant leur assujettissement à l’un des deux régimes définis par la présente loi.

La qualité de bénéficiaire du régime d’assistance médicale (RAM) est prononcée, à la demande de l’intéressé ou d’une institution visée à l’article 16 de la présente loi, dans les conditions et selon les modalités fixées par voie réglementaire.

Un décret en conseil des Ministres fixe le niveau de contribution des bénéficiaires ainsi que ses modalités d’application.

Un décret en conseil des Ministres précise les conditions et modalités particulières d’assujettissement à l’assurance maladie obligatoire de base et d’éligibilité à l’assistance médicale.

Sont garanties par l’assurance maladie universelle, les prestations de soins inhérentes à la maladie, aux accidents non professionnels, à la maternité et à la réhabilitation physique et fonctionnelle.

La garantie visée au premier alinéa peut être étendue par décret en conseil des Ministres.

L’assurance maladie universelle donne droit aux prestations liées aux garanties prévues à l’article 21 de la présente loi, notamment :

• les consultations de médecine générale et de spécialités ;
• les hospitalisations ;
• les produits de santé essentiels ;
• les actes médicaux et paramédicaux ;
• les examens d’imagerie médicale ;
• les examens de biologie médicale ;
• les appareillages et prothèses ;
• le transport des malades d’une formation sanitaire à une autre ;
• les prestations de soins liés à l’état de grossesse et à l’accouchement.

Un décret en conseil des Ministres fixe le panier de soins détaillé de l’assurance maladie universelle ainsi que le niveau de remboursement en prenant en compte la nécessité d’assurer les soins de santé de base, l’équilibre technique et financier du régime.

Sont exclus des prestations garanties de l’assurance maladie universelle :

• les soins liés aux accidents du travail et aux maladies professionnelles ;
• les dépenses de santé dans les structures sanitaires non conventionnées avec l’Organisme de gestion, sauf sur autorisation préalable de l’Organisme de gestion selon les modalités fixées par un texte réglementaire ;
• les soins à l’étranger sauf dispositions contraires fixées par décret ;
• les soins et la chirurgie esthétiques ;
• les soins de confort ;
• les produits pharmaceutiques de confort ;
• les prestations couvertes par les programmes de gratuité ou de subvention en matière de santé.

Un texte règlementaire définit les valeurs et les nomenclatures des actes et produits pharmaceutiques couverts par le régime et le niveau de prise en charge dans le respect du panier de soins et du niveau de remboursement, tel que prévu à l’article 22 de la présente loi.

Les nomenclatures visées au premier alinéa sont révisées dans les mêmes conditions.

Les prestations garanties ne peuvent être prises en charge que si les soins ont été prescrits et exécutés sur le territoire national, sauf dispositions particulières fixées par décret.

Sont exclues du champ des prestations garanties par l’assurance maladie universelle, toutes autres prestations non prévues par les nomenclatures des actes et des produits pharmaceutiques établies par le texte réglementaire mentionné à l’article 24 de la présente loi.