Loi n° 2021-022 du 18 octobre 2021 instituant l’assurance maladie universelle au Togo

L’assurance maladie universelle (AMU) garantit la prise en charge d’une partie des frais de soins de santé par l’Organisme de gestion. L’autre partie, dénommée ticket modérateur, reste à la charge de l’assuré, dans les conditions fixées par décret.

La prise en charge des frais liés aux soins de santé par l’AMU peut être effectuée :

• par tarification à l’acte, sur la base de la liste des prestations garanties mentionnée à l’article 22 de la présente loi ;
• sous forme de forfait déterminé par pathologie ou par groupe homogène de maladies ;
• sous forme de capitation ;
• selon tout autre mécanisme permettant de garantir la performance, l’efficience, la pérennité et la viabilité de l’AMU.

Un texte réglementaire fixe les mécanismes de prise en charge des frais de santé par l’Organisme de gestion.

Un décret en conseil des Ministres fixe, sur le rapport conjoint du Ministre chargé de l’assurance maladie universelle, du Ministre chargé des finances et du Ministre chargé de la santé, le barème financier de référence pour la prise en charge des frais des soins de santé par l’Organisme de gestion.

Pour bénéficier de la prise en charge des prestations garanties par l’assurance maladie universelle (AMU), l’assuré est tenu d’observer un parcours de soins dont les modalités sont définies par un texte réglementaire conformément à la pyramide sanitaire.

Les relations entre l’Organisme de gestion et les prestataires de soins conventionnés sont régies par des conventions.

Ces conventions sont signées entre l’Organisme de gestion et les prestataires de soins et de services de santé. Elles comprennent notamment :

• les obligations des parties contractantes ;
• le barème financier de référence relatif à la délivrance des soins ;
• les outils de maîtrise des dépenses de santé ;
• les outils de garantie de la qualité des services ;
• les procédures et les modes de paiement des prestataires de soins ;
• les mécanismes de résolution des litiges ;
• les modalités de renouvellement ;
• tout autre document ou référentiel nécessaire à la gestion du risque maladie.

Un texte règlementaire fixe les modalités et les procédures de conclusion, de suspension et de rupture desdites conventions.

Ne sont prises en charge par l’assurance maladie universelle (AMU) que les prestations garanties délivrées par un prestataire de soins, qu’il soit public ou privé, ayant signé une convention avec l’Organisme de gestion sauf si les soins délivrés dans les structures non conventionnées ont fait l’objet d’une autorisation préalable.

L’Organisme de gestion est tenu d’organiser un contrôle médical ayant pour objet, notamment de vérifier la nécessité et l’adéquation des soins et traitements dispensés ou prescrits à l’état de santé de l’assuré et de constater, le cas échéant, les abus et fraudes, notamment en matière de prescription de soins et de facturation.

Les acteurs du contrôle médical ont par ailleurs pour mission de veiller à la qualité des soins dispensés et de conseiller les prestataires de soins de santé dans leur pratique afin de contribuer à l’amélioration du système de l’AMU.

Le contrôle médical est effectué par des médecins conseil et des pharmaciens conseil de l’Organisme de gestion chargés des missions suivantes :

• le suivi et le contrôle des soins et traitements dispensés ou prescrits par les prestataires de soins afin de s’assurer de leur nécessité et de leur adéquation avec l’état de santé des assurés concernés ;
• le suivi et le contrôle de la qualité des soins et traitements dispensés par les prestataires de soins ;
• le suivi et le contrôle de la bonne conduite des parcours de soins, notamment de la coordination de leurs différents intervenants, en vue de garantir une prise en charge adéquate des prestations de soins fournies aux assurés ;
• la recherche et le signalement des abus et des fraudes susceptibles d’être commis par les assurés et les prestataires de soins.

Les praticiens chargés du contrôle médical ne peuvent exercer la fonction de prestataire de soins.

Sous réserve du respect des principes déontologiques auxquels ils sont soumis et de la législation en vigueur, les médecins conseil et pharmaciens conseil peuvent, à l’occasion de l’exercice de leurs missions :

• inviter le bénéficiaire des prestations de soins et le soumettre au diagnostic ou le cas échéant à l’expertise ;
• obtenir tous les renseignements se rattachant à l’état de santé du bénéficiaire des prestations de soins ;
• accéder au dossier médical du bénéficiaire des prestations de soins ;
• demander des éclaircissements aux prestataires de soins concernant l’état de santé du bénéficiaire des prestations de soins ;
• visiter les structures sanitaires pour constater les conditions de prise en charge de tout bénéficiaire des prestations de soins.

Les praticiens ou les responsables des établissements de santé sont tenus de permettre le libre accès des médecins conseil ou pharmaciens conseil chargés du contrôle médical aux lieux de délivrance des prestations et d’hospitalisation et de mettre à leur disposition tous les documents nécessaires à l’accomplissement de leur mission de contrôle.

Les médecins traitants peuvent assister aux examens médicaux de contrôle, à la demande du bénéficiaire des prestations de soins ou du praticien chargé de ce contrôle.

Le bénéficiaire de soins et services de santé ne peut se soustraire au contrôle médical. En cas de refus, ce dernier s’expose à des pénalités fixées par la présente loi.

En cas de contrôle médical, la décision prise par l’Organisme de gestion à la suite dudit contrôle est portée à la connaissance du bénéficiaire des prestations de soins.

Le bénéficiaire des prestations de soins a le droit de contester ladite décision auprès de la tutelle de l’organisme de gestion qui désigne un médecin expert agréé pour procéder à un nouvel examen. Les frais d’expertise sont à la charge de l’organisme de gestion.

La décision prise sur la base des conclusions du médecin expert agréé n’est pas susceptible de recours.

Le prestataire de soins et services de santé ne peut se soustraire au contrôle médical. En cas de refus, le paiement des prestations de soins et services de santé est suspendu pour la période pendant laquelle le contrôle a été rendu impossible.

Les dispositions de l’article 39 de la présente loi s’appliquent dans les mêmes conditions pour les praticiens ou les responsables des établissements de santé.

Un texte règlementaire pris à l’initiative conjointe des Ministres chargés de l’assurance maladie universelle et de la santé fixe les modalités du contrôle médical, les conditions et les délais dans lesquels celui-ci s’exerce.