Chapitre 1 - Dispositions générales
Art. 1
Le présent décret fixe les conditions et les modalités d’assujettissement, d’affiliation et d’immatriculation au Régime d’Assistance Médicale (RAM) de l’Assurance Maladie Universelle (AMU), conformément aux articles 16, 20 et 45 de la loi n° 2021-022 du 18 octobre 2021 instituant l’assurance maladie universelle en République togolaise.
Art. 2Au sens du présent décret, on entend par
- affiliation : le rattachement d’une personne assujettie au régime d’assistance médicale de l’assurance maladie universelle qui se matérialise par l’immatriculation ;
- immatriculation : l’opération administrative qui matérialise l’affiliation d’une personne au régime d’assistance médicale de l’assurance maladie universelle par son inscription à ce régime sous un numéro qui permet de l’identifier ;
- ménage : l’ensemble de personnes, apparentées ou non, qui reconnaissent l’autorité d’un même individu appelé « chef de ménage », qui vivent sous le même toit ou dans la même concession et dont les ressources sont mises en commun, en totalité ou en partie ;
- requérant : toute personne qui prend l’initiative d’engager sa procédure d’affiliation au régime d’assistance médicale de l’assurance maladie universelle ;
- ticket modérateur : la partie des frais de soins de santé qui reste à la charge de l’assuré dans un système de tiers payant.
Chapitre 2 - Conditions d’affiliation au régime d’assistance médicale de l’Assurance Maladie Universelle
Art. 3
L’affiliation au RAM de l’AMU est soit de plein droit, soit issue d’un processus d’identification sur la base de critères de vulnérabilité retenus à l’échelle nationale.
Art. 4
Sont affiliées de plein droit au RAM de l’AMU les personnes de nationalité togolaise entrant dans les catégories suivantes :
- les pensionnaires des orphelinats ;
- les pensionnaires des établissements publics ou privés à but non lucratif hébergeant des enfants en situation de handicap, des enfants abandonnés ou des adultes sans famille ;
- les pensionnaires des établissements pénitentiaires ;
- les pensionnaires des hôpitaux psychiatriques.
Les personnes de nationalité étrangère entrant dans les catégories ci-dessus énumérées et titulaires d’un titre de séjour régulier peuvent bénéficier du RAM, sous réserve du principe de réciprocité.
Art. 5
En dehors des personnes visées à l’article 4 ci-dessus, l’affiliation au RAM de l’AMU n’est possible qu’à l’égard de la personne qui remplit les conditions cumulatives suivantes :
- résider sur le territoire national ;
- être de nationalité togolaise ;
- avoir été sélectionné dans la base de données établie conformément aux critères de vulnérabilité retenus à l’échelle nationale.
Art. 6
L’identification du bénéficiaire du RAM relève de la compétence de l’Agence Nationale d’Identification (ANID).
Chapitre 3 - Modalités de l’immatriculation au régime d’assistance médicale de l’Assurance Maladie Universelle
Art. 7
Les personnes retenues conformément aux articles 4 et 5 précédents sont affiliées au RAM de l’AMU.
Art. 8
La liste des pensionnaires visés à l’article 4 du présent décret est dressée par le Ministre chargé de l’action sociale et transmise au Ministre chargé de l’AMU.
Art. 9
La liste des personnes éligibles à l’affiliation au RAM est transmise par le Ministre chargé de l’assurance maladie universelle à l’INAM, aux fins de l’immatriculation au RAM.
Art. 10
Conformément aux articles 15 et 17 de la loi n° 2021-022 du 18 octobre 2021 instituant l’assurance maladie universelle en République togolaise, sont également bénéficiaires du RAM et immatriculés audit régime, les ayants-droit ci-après des personnes visées aux articles 4 du présent décret :
- le conjoint ou la (les) conjointe (s) ;
- les enfants à charge, non-salariés, âgés de vingt et un ans au plus et non couverts par une assurance maladie obligatoire ;
- les enfants handicapés quel que soit leur âge, qui sont dans l’impossibilité totale et permanente de faire une activité rémunérée ;
- les enfants qui vivent sous le même toit que les personnes bénéficiaires de l’assistance médicale et qui sont à leur charge effective, totale et permanente, à condition d’en apporter la preuve.
La preuve visée à l’alinéa précédent se fait par tout moyen.
Chapitre 4 - Durée et perte du bénéfice de l’affiliation au régime d’assistance médicale de l’Assurance Maladie Universelle
Art. 11
La durée de l’affiliation au RAM est fonction du statut de bénéficiaire dudit régime confirmé chaque année par l’autorité compétente.
Art. 12
La perte du bénéfice du RAM de l’Assurance Maladie Universelle peut intervenir en cas de changement dans la situation de la personne bénéficiaire ou en cas de fraude, fausse déclaration ou contrefaçon pour bénéficier de l’affiliation.
Art. 13
Tout changement dans la situation du bénéficiaire du RAM, en rapport avec les conditions d’éligibilité, doit être porté par celui-ci ou par tout organisme compétent à la connaissance du représentant local du Ministre chargé de l’action sociale en vue de la révision de la liste des personnes visées à l’article 7 du présent décret.
Art. 14
S’il est porté à la connaissance du représentant local du Ministre chargé de l’action sociale compétent qu’une personne affiliée au RAM a fait usage de fraude, fausse déclaration ou contrefaçon pour bénéficier de l’affiliation, celui-ci diligente une enquête sociale pour s’assurer de la véracité des informations qui lui sont parvenues.
En cas de confirmation des actes reprochés à l’intéressé, le rapport de l’enquête est transmis au Ministre chargé de l’assurance maladie universelle qui saisit l’INAM pour suspension de ses droits.
Le Ministre chargé de l’assurance maladie universelle procède ensuite à sa radiation du fichier des bénéficiaires du RAM.
Tout contrevenant aux dispositions relatives à l’affiliation au RAM s’expose à des poursuites judiciaires.
Chapitre 5 - Modalités financières de la prise en charge des bénéficiaires du régime d’assistance médicale de l’Assurance Maladie Universelle
Art. 15
Conformément à l’article 19 de la loi n° 2021-022 du 18 octobre 2021 Instituant l’Assurance Maladie Universelle en République Togolaise, le bénéficiaire du régime d’assistance médicale paie une contribution forfaitaire annuelle destinée au financement dudit régime.
La contribution mensuelle par ménage au titre du RAM est fixée à 1000 FCFA.
Les contributions forfaitaires des bénéficiaires du RAM sont versées à l’INAM.
Art. 16
Les contributions de l’Etat dues au titre du RAM sont versées mensuellement ou annuellement par avance par le Trésor Public sur un compte spécifique ouvert dans ses livres.
L’Etat s’acquitte mensuellement du montant de sa contribution due au titre du RAM auprès de l’INAM.
Art. 17
Le ticket modérateur imputable aux bénéficiaires du RAM peut être pris en charge totalement ou partiellement par l’Etat.
Art. 18
L’Etat octroie chaque année à l’INAM une subvention d’équilibre destinée au financement du RAM, le cas échéant.
Chapitre 6 - Dispositions finales
Art. 19
Le Ministre de l’Accès Universel aux Soins, le Ministre de la Fonction Publique, du Travail et du Dialogue social, le Ministre de l’Economie et des Finances, le Ministre de la Santé et de l’Hygiène Publique et le Ministre de l’Action Sociale, de la Promotion de la Femme et de l’alphabétisation sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret qui sera publié au Journal officiel de la République togolaise.
