Décret n° 2023-101/PR du 11 octobre 2023 fixant les modalités et les procédures de conclusion, de suspension et de résiliation des conventions entre les organismes de gestion et les prestataires de soins et de services de santé

Le présent décret fixe les modalités et les procédures de conclusion, de suspension et de résiliation des conventions entre les organismes de gestion et les prestataires de soins et de services de santé, conformément à l’article 31 de la loi n° 2021-022 du 18 octobre 2021 instituant l’assurance maladie universelle en République Togolaise.

Au sens du présent décret, on entend par :

• prestataire de soins et de services de santé : toute personne ou structure soignante exerçant dans le domaine médical ou paramédical et tout professionnel participant aux soins à fournir aux bénéficiaires d’une assurance maladie universelle ;
• soin spécifique : tout soin de santé qui a une incidence non négligeable sur les dépenses ou qui a une importance particulière en matière d’exigence de qualité ou de santé publique ;
• gestion du risque maladie : la maîtrise de l’évolution incontrôlée et de l’inefficience des dépenses liées à la maladie ;
• organisation professionnelle : un regroupement de professionnels de la santé exerçant un même métier ou appartenant au même secteur d’activité tels les ordres et les associations.

Seules les prestations garanties délivrées par un prestataire de soins de santé, public ou privé, ayant signé une convention avec l’organisme de gestion, sont prises en charge par l’assurance maladie universelle sauf si les soins délivrés dans les structures non conventionnées, ont fait l’objet d’une autorisation préalable.

Le dispositif conventionnel est constitué de :

• conventions collectives : convention-cadre et conventions sectorielles ;
• conventions individuelles ou accords de partenariat ;
• conventions spécifiques.

Une convention-cadre est une convention collective à caractère national conclue entre l’organisme de gestion et tous les prestataires de soins et de services de santé. Elle fixe le cadre général de la relation entre l’organisme de gestion et les prestataires de soins et de services de santé.

Une convention sectorielle est une convention collective conclue entre l’organisme de gestion et chaque organisation professionnelle de prestataires de soins et de services de santé. Elle organise les relations entre l’organisme de gestion et chaque organisation professionnelle en tenant compte des spécificités de celle-ci.

Une convention spécifique est conclue entre l’organisme de gestion et des groupes de professionnels de santé liés à l’organisme de gestion par des conventions sectorielles, pour la prise en charge de soins spécifiques.

L’accord de partenariat est signé par l’organisme de gestion et toute personne physique ou formation sanitaire exerçant régulièrement et désireuse d’adhérer à la convention collective liant sa corporation professionnelle à l’organisme de gestion.

Le ministère chargé de la Santé attribue un Code d’identification à chaque prestataire de soins et de services de santé public comme privé.

Les conventions collectives qui régissent les rapports entre l’organisme de gestion et les prestataires de soins et de services de santé déterminent notamment :

• les obligations des parties contractantes ;
• le barème financier de référence relatif à la délivrance des soins ;
• les outils de maîtrise des dépenses de santé ;
• les outils de garantie de la qualité des services ;
• les procédures et les modes de paiement des prestations de soins de santé ;
• les mécanismes de résolution des litiges ;
• les modalités de renouvellement de la convention ;
• tout autre document ou référentiel nécessaire à la gestion du risque maladie.

Les conventions collectives qui régissent les rapports entre l’organisme de gestion et les prestataires de soins de santé relevant du secteur public qui ne sont pas dotés de la personnalité morale sont conclues entre l’organisme de gestion et le directeur des établissements de soins.

Les établissements de soins publics de référence nationale sont associés à la conclusion de la convention collective les concernant.

Les conventions collectives qui régissent les rapports entre l’organisme de gestion et les prestataires de soins de santé relevant du secteur privé sont conclues entre l’organisme de gestion et les organisations professionnelles représentatives des prestataires de soins de santé concernés.

Les négociateurs et signataires des organisations professionnelles, dans le cas des conventions collectives mentionnées aux articles 7 et 8 du présent décret, doivent recevoir mandat écrit de leurs organisations pour la représentation.

La convention-cadre définit les éléments organisationnels des conventions sectorielles tels que la composition des différents groupes professionnels, leurs représentations aux négociations et leurs signataires.

Les conventions collectives sont signées entre les parties après des sessions de négociations dont la durée ne peut excéder les trente jours à compter de la date du début desdites sessions.

En cas de désaccord entre les parties, le comité de régulation, après discussions avec les parties, propose des dispositions transitoires pour la continuité des soins, le temps que soit obtenu un accord définitif entre les parties.

Les conventions collectives signées sont transmises au comité de régulation pour approbation.

Les autres modalités de conclusion, de suspension et de résiliation des conventions sont précisées dans lesdites conventions.

Le comité de régulation propose un mécanisme chargé d’examiner les litiges nés de l’application et de l’interprétation des conventions entre l’organisme de gestion et les prestataires de soins et de services de santé.

Le Ministre de l’Accès Universel aux Soins, le Ministre de la Fonction Publique, du Travail et du Dialogue Social, le Ministre de l’Economie et des Finances et le Ministre de la Santé et de l’Hygiène Publique sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret qui sera publié au Journal Officiel de la République Togolaise.