Décret n° 2023-102/PR du 11 octobre 2023 portant attributions, organisation et fonctionnement de la commission de recours gracieux de l’organisme de gestion de l’assurance maladie universelle

Le présent décret fixe les attributions, l’organisation et le fonctionnement de la commission de recours gracieux de l’organisme de gestion de l’assurance maladie universelle, conformément à l’article 85 de la loi n° 2021-022 du 18 octobre 2021 instituant l’assurance maladie universelle en République togolaise.

Les réclamations formulées contre les décisions prises par l’organisme de gestion de l’assurance maladie universelle, à l’exclusion des contestations d’ordre médical font obligatoirement l’objet d’un recours gracieux devant la commission de recours gracieux, avant d’être soumises aux juridictions compétentes.

La commission de recours gracieux est exclusivement compétente pour statuer sur les recours gracieux préalables à tout recours juridictionnel, contre les décisions rendues par l’organisme de gestion de l’assurance maladie universelle.

La commission de recours gracieux est composée de membres choisis par leurs pairs parmi les membres du conseil d’administration de l’organisme de gestion de l’assurance maladie universelle, en raison de leurs connaissances particulières de la législation et du contentieux en matière de sécurité sociale et d’assurance maladie.

Le directeur général et le cas échéant le directeur général adjoint de l’organisme de gestion de l’assurance maladie universelle participent aux travaux de la commission de recours gracieux sans voix délibérative.

La commission de recours gracieux se renouvelle en même temps que le conseil d’administration de l’organisme de gestion de l’assurance maladie universelle.

La commission de recours gracieux se réunit dans l’intervalle des sessions du conseil d’administration.

Elle se réunit sur convocation de son président dès que celui-ci estime qu’il y a des saisines recevables qui justifient la tenue de la session.

Les réclamations contre les décisions prises par l’organisme de gestion sont portées par lettre recommandée ou tout autre moyen de notification avec accusé de réception, devant la commission de recours gracieux dans un délai de trois mois à compter de la notification de la décision faisant l’objet de la réclamation.

La réclamation doit être formulée soit par l’assuré ou l’un de ses ayants droit, soit par l’employeur ou son représentant et adressée au président de la commission de recours gracieux.

Les décisions de la commission de recours gracieux sont toujours motivées. Elle délibère à la majorité simple et en cas de partage de voix, celle du président est prépondérante.

La commission de recours gracieux rend ses décisions en tenant compte des circonstances de fait et de la nécessité de préserver la pérennité du service des prestations sociales.

La commission de recours gracieux dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la réclamation pour rendre sa décision motivée. L’absence de réponse au terme de ce délai vaut rejet du recours.

Les décisions et avis de la commission de recours gracieux sont portés à la connaissance du conseil d’administration à sa session la plus proche.

Le Ministre de l’Accès Universel aux Soins, le Ministre de la Fonction Publique, du Travail et du Dialogue Social, le Ministre de l’Economie et des Finances et le Ministre de la Santé et de l’Hygiène Publique sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret qui sera publié au Journal Officiel de la République Togolaise.