Loi n° 2021-022 du 18 octobre 2021 instituant l’assurance maladie universelle au Togo

Les contestations nées de l’application des lois et règlements en vigueur en matière d’assurance maladie visant les assurés, à l’exclusion des litiges qui appartiennent en fonction de leur nature à une autre juridiction, relèvent de la compétence du tribunal de grande instance du lieu de résidence habituelle de l’assuré ou de la compétence de toute autre juridiction en tenant lieu.

Il est créé auprès de l’Organisme de gestion, une commission de recours gracieux dont les attributions, l’organisation et le fonctionnement sont fixés par décret en conseil des Ministres.

Avant d’être soumises à la juridiction compétente, les réclamations formulées contre une décision prise par l’Organisme de gestion sont préalablement portées par tout moyen de notification avec accusé de réception, devant la commission de recours gracieux de l’Organisme de gestion.

L’action publique pour la poursuite des violations aux dispositions de la présente loi, commises par l’employeur, son préposé ou l’assuré est prescrite après cinq ans à compter de l’expiration du délai de quinze jours suivant leur mise en demeure.

L’action civile en recouvrement des cotisations ou des majorations de retard dues par un employeur ou un assuré, intentée indépendamment ou après extinction de l’action publique, se prescrit par cinq ans à compter de la date de notification de la mise en demeure.

Les actions des bénéficiaires et des prestataires de soins contre l’Organisme de gestion de l’assurance maladie universelle sont prescrites après deux ans à compter de la date de la naissance du droit objet de la réclamation.

Les actions de l’organisme gestionnaire contre les bénéficiaires ou les fournisseurs de prestations de soins à qui des avantages au titre de l’assurance maladie universelle ont été octroyés indûment sont prescrites après quatre ans. Le délai de prescription court à partir de la date du paiement indu, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration.

La prescription des autres actions est régie par les règles de droit commun.

Est nul de plein droit tout accord contraire aux dispositions de la présente loi.

Toute renonciation de la part des bénéficiaires aux droits et actions qui leur sont reconnus par les dispositions de la présente loi n’est pas opposable à l’Organisme de gestion.

Quiconque contrevient aux prescriptions de la présente loi et de ses textes d’application est poursuivi devant la juridiction compétente, à la demande du ministère chargé de l’assurance maladie universelle, soit à la requête de toute partie intéressée et notamment de l’Organisme de gestion.

La juridiction compétente peut ordonner que la décision soit publiée dans la presse et affiché dans les lieux qu’il indiquera, le tout aux frais du contrevenant.

Est passible d’un emprisonnement d’un à cinq ans et d’une amende de 100.000 à 1.000.000 FCFA ou de l’une de ces deux peines, quiconque, à quelque titre que ce soit, par fraude ou fausse déclaration, obtient ou tente d’obtenir des prestations qui ne lui sont pas dues.

Est punie d’une amende de 100.000 à 1.000.000 FCFA, toute personne qui détourne ou qui tente de détourner les bénéficiaires de droits en vertu des dispositions de la présente loi, vers un prestataire de soins, par le biais de la contrainte, de la menace ou de l’excès de pouvoir ou par la présentation de promesses pécuniaires.

Est passible d’un emprisonnement d’un à cinq ans et d’une amende de 500.000 à 2.500.000 FCFA ou de l’une de ces deux peines, le prestataire de soins qui se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration, sans préjudice des sanctions disciplinaires qui pourraient être prononcées à son encontre par l’ordre professionnel concerné ou de la mise hors convention qui pourrait lui être infligée.

Est puni d’une amende de 500.000 à 2.500.000 FCFA, le praticien ou le responsable de l’établissement de santé qui refuse le contrôle médical.

Est passible d’un emprisonnement d’un à cinq ans et d’une amende de 1.000.000 à 2.500.000 FCFA ou de l’une de ces deux peines, tout employeur ou assuré qui fait sciemment de fausses déclarations à l’Organisme de gestion ou aux personnes assermentées dans le cadre de la vérification du respect de l’obligation d’affiliation à l’AMU.

Est puni d’une amende de 500.000 à 1.000.000 FCFA, tout employeur qui ne procède pas, dans les délais réglementaires, à son affiliation à l’Organisme de gestion avec injonction de procéder à l’affiliation dans un délai ne dépassant pas un mois.

Est passible d’un emprisonnement d’un à six mois et d’une amende de 1.000.000 à 5.000.000 FCFA ou de l’une de ces deux peines, l’employeur qui a retenu indûment par devers lui, la contribution d’un salarié prélevée sur le salaire de ce dernier au titre des cotisations sociales.

En cas de récidive, les peines ci-dessus prévues sont portées au double conformément aux dispositions du Code pénal en vigueur.

Tout agent qui contrefait ou qui falsifie des actes en vertu de la présente loi est puni des mêmes peines que celles prévues pour les atteintes à la confiance publique conformément aux dispositions du Code pénal en vigueur.

Tout agent qui se rend complice d’acte de falsification est puni des mêmes peines.

Les sanctions prévues par les dispositions de la présente loi peuvent se cumuler, le cas échéant, avec d’autres sanctions, notamment pénales et administratives prévues par la législation en vigueur.

En outre, en cas de condamnation, la juridiction compétente ayant rendu la décision peut en ordonner la publication dans la presse et/ou l’affichage dans les lieux qu’il indiquera, le tout aux frais du contrevenant.

L’Organisme de gestion se réserve le droit de demander au contrevenant des dommages et intérêts dont le montant ne peut être inférieur aux montants indûment payés.