Titre 5 - Rémunération des établissements
Chapitre 1 - Modalités de paiement
Art. 36
Le système de couverture des frais de santé au profit de l’assuré social comporte deux modalités : le paiement du ticket modérateur et le tiers payant.
L’application de chaque modalité de paiement selon les bénéficiaires et en fonction des prestations dispensées se fait conformément aux textes en vigueur.
Art. 37
La règle générale de la tarification des frais de santé repose sur le principe du paiement à l’acte.
Art. 38
Le médecin de l’établissement d’imagerie médicale calcule les sommes qui lui sont dues par référence aux prix publics des examens d’imagerie médicale délivrés tels que fixés par la réglementation en vigueur.
Les prestations dispensées ne sont prises en charge que si celles-ci sont consignées sur des imprimés établis par la Caisse, appelés « feuilles de soins » ou « bordereau de facturation ». Elles peuvent être sur support électronique ou papier.
Sauf cas d’incapacité de l’assuré bénéficiaire des examens d’imagerie médicale, les bordereaux de facturation sont signés par l’assuré et par le responsable de la facturation de l’établissement qui a l’obligation de donner à l’assuré ou au bénéficiaire des soins une copie du bordereau de facturation.
Art. 39
La Caisse procède au paiement de l’établissement d’imagerie médicale conformément aux tarifs de référence et aux taux de prise en charge.
Art. 40
Les médecins de l’établissement d’imagerie médicale ne peuvent exiger du bénéficiaire dispensé de l’avance des frais (tiers payant) que le montant du ticket modérateur calculé sur la base du tarif de référence des prestations servies.
Art. 41
La Caisse s’engage à mettre à la disposition de l’établissement d’imagerie médicale les listes des actes d’imagerie médicale couverts par le régime de base, indiquant pour chaque produit son tarif de référence et son taux de prise en charge.
Art. 42
La Caisse procède au paiement intégral des sommes dues à l’établissement d’imagerie médicale dans un délai maximum de 30 jours à compter de la date de réception du décompte, l’accusé de réception faisant foi. Le paiement est effectué par chèque ou par virement au compte de l’établissement d’imagerie médicale.
La Caisse adresse simultanément à l’établissement d’imagerie médicale un relevé d’informations précisant notamment le montant, la date et la référence du virement effectué ainsi qu’une note explicative des prestations payées.
Les factures contestées par le Contrôle Médical de la Caisse sont retournées à l’établissement d’imagerie médicale avec indication écrite de notification de la contestation, au plus tard dans les 30 jours suivant la date de dépôt. L’établissement d’imagerie médicale engage alors avec le Contrôle Médical un dialogue afin d’examiner les factures contestées. Si, au terme de cet examen, aucun accord n’est trouvé, les factures sont portées devant la Commission Paritaire Mixte.
En cas d’empêchement pour la Caisse de respecter le délai conventionnel de 30 jours, cette dernière engage un dialogue avec l’établissement d’imagerie médicale sur les causes de 1’empêchement.
Art. 43
La Caisse mettra en place les outils et les procédures de nature à établir le droit des bénéficiaires à disposer des prestations sanitaires.
Chapitre 2 - Rédaction des documents de paiement des prestations
Section 1 - Dispositions communes
Art. 44
Dans le respect des règles déontologiques et notamment du secret médical, l’établissement d’imagerie médicale a la responsabilité de l’exactitude et de l’exhaustivité des informations qu’il communique à la Caisse en vue de faire valoir ses droits ou ceux de ses malades.
Art. 45
l’établissement d’imagerie médicale veille également au respect des règles de lisibilité des informations portées par les praticiens sur les fiches d’examen et sur tout document destiné à faire valoir ses droits ou ceux des bénéficiaires auprès de la Caisse.
Il s’engage en outre au strict usage des formulaires destinés à l’assurance maladie dans les conditions et les règles qui leurs sont prévues.
Les médecins de l’établissement d’imagerie médicale s’abstiennent notamment de remplir lesdits formulaires lorsqu’ils dispensent des actes en dehors du présent cadre conventionnel.
Art. 46
Après chaque dispensation au profit d’un bénéficiaire, le médecin de l’établissement d’imagerie médicale porte sur l’original de la fiche d’examen honorée la date de la dispensation ainsi que son visa et son cachet.
Art. 47
Toute inscription sur document, faite dans le cadre de l’exercice conventionnel du médecin de l’établissement d’imagerie médicale, doit obligatoirement inclure le Code qui lui a été attribué par la Caisse au titre de son affiliation à la convention.
Section 2 - Procédure spécifique à la facturation non informatisée pour les examens d’imagerie médicale
Art. 48
En ambulatoire, pour chaque prestation honorée, le médecin de l’établissement d’imagerie médicale doit faire signer par le bénéficiaire la feuille de soins examens et indique le montant à la charge de la Caisse au titre du tiers payant ;
Le médecin de l’établissement d’imagerie médicale indique en outre sur la feuille de soins le montant global arrêté en toutes lettres.
Les feuilles de soins des prestations honorées sont jointes au bordereau de remboursement adressé aux OGD par le médecin de l’établissement d’imagerie médicale, selon des modalités précisées par la CANAM.
Section 3 - Procédures spécifiques à la facturation informatisée
Art. 49
les feuilles de soins accompagnées des fiches d’examen honorées, le médecin de l’établissement d’imagerie médicale fait parvenir les données du bordereau de facturation selon ; les modalités précisées par la CANAM.
Section 4 - Procédure commune de facturation
Art. 50
En vue de se faire payer par la Caisse, l’établissement d’imagerie médicale doit adresser, selon une procédure édictée par la Caisse, à l’OGD concerné, un décompte selon un modèle fourni par cette dernière, relatif aux prestations dispensées au profit des bénéficiaires et mentionnant notamment pour chacune d’elles :
- la date de dispensation des prestations ;
- le Code du prescripteur ;
- le Code de l’acte ;
- l’identifiant unique de l’assuré ;
- le montant total facturé ;
- le montant perçu du bénéficiaire ;
- le montant à la charge de la Caisse.
L’établissement d’imagerie médicale indique également dans le décompte le montant global facturé à la Caisse écrit en toutes lettres.
Art. 51
L’établissement d’imagerie médicale joint obligatoirement au décompte la décision de prise en charge éventuelle en cas d’actes soumis à l’accord préalable de la Caisse.
L’établissement d’imagerie médicale joint obligatoirement au décompte la décision de prise en charge éventuelle en cas d’actes soumis à l’accord préalable de la Caisse.
