Arrêté ministériel n° 027087 du 14 août 2023 fixant le parcours de soins et les prestations couvertes par le régime de couverture non contributif pour les ménages bénéficiaires du Programme national de Bourses de Sécurité familiale et les titulaires de la Carte d’Égalité des Chances

Les membres des ménages bénéficiaires du Programme national de Bourses de Sécurité familiale et les titulaires de la Carte d’Égalité des Chances visés aux articles 1er et 3 du décret n° 2023-848 du 07 avril 2023 portant institution d’un régime de couverture non-contributif pour les ménages bénéficiaires du Programme national de Bourses de Sécurité familiale et les titulaires de la Carte d’Égalité des Chances, bénéficient de la prise en charge, par l’organisme public chargé de la Couverture Maladie universelle, de leurs dépenses de prestations de soins et de médicaments fournis par les prestataires publics ou privés selon les modalités, les procédures et les taux prévus par le présent arrêté.

Aux fins de l’application du présent arrêté, les termes ci-après sont définis comme suit :

• poste de santé : structure de santé appartenant à l’Etat ou à une collectivité territoriale rattachée à un district sanitaire ne disposant pas de la personnalité juridique, placée sous la responsabilité technique d’un infirmier ou d’une sage-femme ;
• centre de santé : structure de santé appartenant à l’Etat ou à une collectivité territoriale rattachée à un district sanitaire, ne disposant pas de la personnalité juridique, placée sous la responsabilité technique d’un médecin et autorisée à hospitaliser des patients ;
• établissement public de santé : structure de santé appartenant à l’Etat ou à une collectivité territoriale disposant de la personnalité juridique et régie par la législation relative aux structures hospitalières ;
• structure de santé privée à but non-lucratif : structure de soins créée par une association caritative, confessionnelle ou communautaire dont le but n’est pas la recherche de profit ;
• dispensaire-tri : unité de soins infirmiers du centre de santé ;
• ticket modérateur : part des dépenses de santé qui n’est pas prise en charge par le régime de couverture et qui est à la charge du patient ;
• parcours obligatoire de soins : circuit organisé à partir du poste de santé ou du centre de santé que les patients doivent impérativement respecter pour bénéficier d’un prise en charge par le régime de couverture non contributif destiné aux membres des ménages bénéficiaires du Programme national de Bourses de Sécurité familiale et aux titulaires de la Carte d’Égalité des Chances.

Dans le cadre du régime de couverture des membres des ménages bénéficiaires du Programme national de Bourses de Sécurité familiale et des titulaires de la Carte d’Égalité les Chances, l’organisme public chargé de la Couverture Maladie universelle prend en charge, sous réserve des dispositions de l’article 4 du présent arrêté :

• 1° dans les postes de santé :
• i. les consultations ;
• ii. les soins y compris les actes de petite chirurgie ;
• iii. les médicaments génériques et autres produits pharmaceutiques ;
• iv. la mise en observation ;
• v. les prestations liées à la maternité ;
• vi. les services de planification familiale ;
• vii. le transport par ambulance.
• 2° dans les centres de santé :
• i. les consultations de tri ;
• ii. les services de planification familiale ;
• iii. les prestations liées à la maternité assurées par une sage-femme ;
• iv. les soins ambulatoires y compris les actes de petite chirurgie ;
• v. les médicaments génériques et autres produits pharmaceutiques ;
• vi. les consultations générales ou de spécialités ;
• vii. les analyses de biologie et examens de radiologie ;
• viii. l’hospitalisation jusqu’à sept jours en dernière catégorie ;
• ix. le transport par ambulance ;
• x. les soins liés à la grossesse ou à l’accouchement assurés par un médecin ;
• xi. la césarienne.
• 3° dans les établissements publics de santé :
• i. les consultations ;
• ii. les soins ambulatoires y compris les actes de petite chirurgie ;
• iii. les médicaments génériques et autres produits pharmaceutiques ;
• iv. les analyses de biologie et examens de radiologie à l’exclusion de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ;
• v. l’hospitalisation jusqu’à sept jours en dernière catégorie ;
• vi. les soins liés à la grossesse ou à l’accouchement ;
• vii. la césarienne ;
• viii. le transport par ambulance.

La prise en charge de l’IRM, des appareillages, des prothèses, des lunettes et des actes opératoires autre que la césarienne, est soumise à la procédure de l’article 5 du présent arrêté.

Dans le cadre des prestations liées à la maternité, l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle prend en charge, sauf pathologie maternelle ou fœtale, au plus trois échographies obstétricales par grossesse.

Le bénéficiaire est exonéré du ticket modérateur au poste de santé et au centre de santé.

Il supporte un ticket modérateur de 20 % à l’établissement public de santé.

Est soumise à l’accord préalable de l’organisme chargé de la Couverture Maladie universelle, la prise en charge financière des interventions chirurgicales, de l’IRM, de la lunetterie médicale, des prothèses, des orthèses et appareillages. En cas d’urgence manifeste attestée par un médecin, le bénéficiaire est dispensé de la demande d’accord préalable en ce qui concerne les interventions chirurgicales et l’IRM.

La demande d’accord préalable est déposée au siège de l’organisme public chargé de la Couverture Maladie universelle, dans l’un de ses services régionaux, dans un bureau de la Couverture Maladie universelle ouvert au sein des centres de santé et des établissements publics de santé ou, le cas échéant, auprès d’une mutuelle sociale investie par l’organisme public chargé de la Couverture Maladie universelle d’une délégation de gestion dans le cadre du régime de prise en charge des membres des ménages bénéficiaires du Programme national de Bourses de Sécurité familiale et des titulaires de la Carte d’Egalité des Chances.

La Prescription médicale et le devis établis par le prestataire doivent être joints à la demande manuscrite adressée au Directeur général de l’organisme public chargé de la Couverture Maladie universelle, précisant par ailleurs l’identité du bénéficiaire, son numéro d’immatriculation et ses coordonnées téléphoniques. L’organisme public chargé de la Couverture Maladie universelle établit un modèle type de demande.

Toute demande doit être traitée dans le délai de quinze jours.

En cas d’avis favorable, il est fait application de l’article 4 du présent arrêté.

Les bénéficiaires peuvent demander à être exonérés pour des périodes de trois mois par l’organisme public chargé de la Couverture Maladie universelle du paiement du ticket modérateur exigible à l’établissement public de santé. La requête est déposée au siège de l’organisme public en charge de la Couverture Maladie universelle, dans l’un de ses services régionaux, dans un bureau de la Couverture Maladie universelle ouvert au sein des centres, de santé et des établissements publics de santé ou, le cas échéant, auprès d’une mutuelle sociale investie par l’organisme public chargé de la Couverture Maladie universelle d’une délégation de gestion dans le cadre du régime de prise en charge des membres des ménages bénéficiaires du Programme national de Bourses de Sécurité familiale et des titulaires de la Carte d’Égalité des Chances.

L’avis favorable de l’organisme public chargé de la Couverture Maladie universelle doit être motivé par la faiblesse des ressources du bénéficiaire ou par son état de santé et son besoin fréquent de recourir aux services de l’établissement public de santé.

Pour l’évaluation des ressources, l’organisme public en charge de la Couverture Maladie universelle peut s’attacher le concours notamment des autorités administratives, des services de l’action sociale et de l’organisme public en charge de la Protection sociale et à la Solidarité nationale.

L’organisme public chargé de la Couverture Maladie universelle peut signer des conventions avec des prestataires privés de soins pour la prise en charge des personnes couvertes par le régime visé par le présent arrêté. Ces prestataires doivent être à but non lucratif ou s’engager à appliquer, dans le cadre de la convention, des tarifs similaires à ceux des structures publiques comparables du même ressort géographique. La convention précise le paquet couvert.

Les bénéficiaires supportent un ticket modérateur de 20 % pour l’accès à ces prestataires privés.

Afin de favoriser l’optimisation du coût de la prise en charge et de garantir l’efficience des dépenses, l’organisme public chargé de la Couverture Maladie universelle met en place un mécanisme digitalisé de contrôle préalable de l’accès aux soins. A titre transitoire, une attestation de garantie ou tout autre acte tenant lieu d’attestation est utilisée.

Aux fins indiquées à l’alinéa premier, sont seules éligibles à la prise en charge, les prestations sollicitées conformément au parcours obligatoire de soins. Ainsi, pour être couvert, le bénéficiaire doit en premier recours se rendre dans un poste de santé ou dans les services de tri d’un centre de santé. L’accès aux prestations visées à l’article 3, point 2.vi à point 2.xi et au point 3 ne sont couverts qu’en cas d’urgence ou sur référence. Pour l’accès à l’établissement public de santé la référence doit nécessairement être établie par un médecin.

L’organisme public chargé de la Couverture Maladie universelle peut signer des conventions avec les officines de pharmacie pour la fourniture de médicaments génériques aux personnes couvertes par le régime visé par le présent arrêté.

L’organisme public chargé de la Couverture Maladie universelle s’assure que la convention prévoit la substitution systématique des médicaments de marque déposée prescrit au bénéficiaire pour des médicaments génériques.

La convention susvisée prévoit également une procédure d’accord préalable pour la fourniture de médicament de marque déposée. Cet accord préalable dérogatoire doit être justifié par l’absence d’équivalence du médicament prescrit et par son impérieuse nécessité pour le bénéficiaire.

Un ticket modérateur de 20 % est appliqué aux médicaments d’officine. Les bénéficiaires peuvent demander à être exonérés du ticket modérateur. Il est fait application, à cet effet, des dispositions de l’article 6 du présent arrêté.

Le Directeur général de l’organisme public chargé de la Couverture Maladie universelle procède à l’exécution du présent arrêté qui sera publié et communiqué partout où besoin sera.