Titre 5 - Rémunération des pharmaciens
Chapitre 1 - Les modalités de paiement des pharmaciens
Art. 34
Le système de couverture des frais des médicaments au profit de l’assuré social comporte deux modalités : Le paiement du ticket modérateur et le tiers payant.
L’application de chaque modalité de paiement selon les bénéficiaires et en fonction des prestations dispensées se fait en conformité avec les textes en vigueur.
Art. 35
Le pharmacien calcule les sommes qui lui sont dues par référence aux prix publics des médicaments délivrés y compris ses honoraires tels que fixés par la réglementation en vigueur.
Les honoraires des praticiens ne sont pris en charge que si ceux-ci sont consignés sur des imprimés établis par la Caisse, appelés feuilles de soins. Elles peuvent être sur support électronique ou papier.
La Caisse se réserve le droit d’appliquer une décote sur le montant des services ou produits fournis par le prestataire conventionné si ceux-ci ne sont pas conformes aux normes, standards, références médicales (ou consensus) et protocoles thérapeutiques. La décote sera appliquée en cas d’insuccès du dialogue engagé par la Caisse avec le pharmacien sur les causes de la non-conformité.
Art. 36
Sous réserve des dispositions de l’article 44, les parties contractantes admettent le mode de prise en charge directe par la Caisse des frais des médicaments dispensés par les pharmaciens conventionnés.
Art. 37
La Caisse procède au paiement des pharmaciens conformément aux tarifs de référence, aux taux de prise en charge.
Art. 38
Le pharmacien ne peut exiger du bénéficiaire dispensé de l’avance des frais (tiers payant) que le montant du ticket modérateur calculé sur la base du tarif de référence du médicament délivré. Les parties conviennent de se tenir réciproquement informées de toute modification du tarif de référence imputable aux prix d’importation des médicaments et consommables contenus dans la liste annexée à la présente convention.
Art. 39
La Caisse s’engage à mettre à la disposition des pharmaciens conventionnés les listes des médicaments et des dispositifs médicaux couverts par le régime de base, telles que définies à l’article 5, indiquant pour chaque produit son tarif et son taux de prise en charge.
Art. 40
La Caisse procède au paiement intégral du pharmacien dans un délai maximum de 15 jours à compter de la date de réception du décompte et ce par virement bancaire / chèque au compte indiqué dans le dossier d’adhésion. La Caisse adresse simultanément au pharmacien une lettre d’information précisant notamment le montant, la date et la référence du virement effectué ainsi qu’une note explicative des prestations payées.
En cas d’empêchement pour la Caisse de respecter le délai conventionnel de 15 jours, cette dernière, en établissant un dialogue avec le pharmacien sur les causes de l’empêchement et les perspectives de rétablissement, procède au paiement du montant du décompte objet du retard, dans les 15 jours ouvrables.
Art. 41
Sans préjudice des conditions fixées à l’article 39 et dans le cas où un litige est relevé par la Caisse concernant un montant déjà payé, celle-ci adresse au pharmacien concerné une lettre d’information relative au décompte objet dudit litige, précisant notamment le montant, la date et la référence du virement effectué ainsi qu’une note explicative des prestations payées et des prestations contestées.
Les prestations contestées seront déduites d’un décompte ultérieur.
Art. 42
La Caisse mettra en place les procédures de nature à établir le droit des bénéficiaires à disposer des prestations sanitaires.
La Pharmacie mettra en place les outils nécessaires à l’accession des bénéficiaires aux produits pharmaceutiques.
Chapitre 2 - La rédaction des documents de paiement des frais des médicaments
Section 1 - Dispositions communes
Art. 43
D’une manière générale et toujours dans le respect des règles déontologiques et notamment du secret médical, le pharmacien conventionné veille à l’exactitude et à l’exhaustivité des informations qu’il communique à la Caisse en vue de faire valoir ses droits ou ceux de ses malades.
Art. 44
Le pharmacien veille également au respect des règles de lisibilité des informations qu’il porte sur les ordonnances médicales et sur tout document destiné à faire valoir ses droits ou ceux des bénéficiaires auprès de la Caisse.
Il s’engage en outre au strict usage des formulaires destinés à l’assurance maladie dans les conditions et les règles qui leurs sont prévues.
Il s’abstient notamment de remplir lesdits formulaires lorsqu’il dispense des médicaments en dehors du présent cadre conventionnel.
Art. 45
Après chaque dispensation au profit d’un bénéficiaire, le pharmacien porte sur l’original de l’ordonnance honorée la date de la dispensation ainsi que son visa et son cachet.
Art. 46
Toute inscription sur une ordonnance ou un document, faite dans le cadre de l’exercice conventionnel du pharmacien, doit obligatoirement inclure le Code qui lui a été attribué par la Caisse au titre de son adhésion à la convention.
Section 2 - Procédure spécifique à la facturation non informatisée
Art. 47
Pour chaque ordonnance honorée, le pharmacien doit faire signer par le bénéficiaire la feuille de soins pharmacie, indique le nombre de conditionnements délivrés, le prix public et le montant à la charge de la Caisse en cas de tiers payant ;
Le pharmacien indique en outre sur l’ordonnance, le montant global arrêté en toutes lettres ainsi que le montant global à la charge de la Caisse en cas de tiers payant.
Art. 48
le pharmacien porte devant le médicament concerné le numéro du lot auquel il appartient.
Section 3 - Procédures spécifiques à la facturation informatisée
Art. 49
Pour chaque ordonnance honorée, le pharmacien fait signer le bénéficiaire et imprime à son verso les informations suivantes :
- la date de dispensation,
- le montant global facturé inscrit en toutes lettres,
- le montant global perçu du bénéficiaire.
Il indique en outre, et pour chaque médicament délivré, les informations suivantes :
- le Code national (code OPN / DPM)
- le nom du médicament délivré sous DCI
- le nombre de conditionnements délivrés
- le prix public en vigueur à la date de dispensation (y compris les honoraires)
- le montant total facturé
- le montant perçu de l’assuré (en cas de tiers payant).
Section 4 - Procédure commune de facturation
Art. 50
En vue de se faire payer par la Caisse, le pharmacien doit adresser, selon une procédure édictée par la Caisse, au centre de référence de la Caisse, un décompte selon le modèle fourni par cette dernière en accord avec les syndicats de pharmaciens signataires, relatif aux ordonnances dispensées au profit des bénéficiaires et mentionnant notamment pour chacune d’elles :
- la date de dispensation des médicaments,
- le Code du prescripteur,
- l’identifiant unique de l’assuré,
- le montant total facturé,
- le montant perçu du bénéficiaire,
- le montant à la charge de la Caisse.
Le pharmacien indique également dans le décompte le montant global facturé à la Caisse écrit en toutes lettres.
Art. 51
Le pharmacien joint obligatoirement au décompte l’original des ordonnances honorées ainsi que la décision de prise en charge éventuelle en cas de médicaments soumis à l’accord préalable de la Caisse.
