Arrêté n° 2011-1413/MDSSPA/SG du 13 avril 2011 portant approbation de la convention type entre la CANAM et les officines de pharmacie

Les parties contractantes s’engagent à respecter la liberté de choix du bénéficiaire et s’interdisent toute pratique de nature à l’influencer.

La Caisse est tenue de délivrer aux bénéficiaires un support d’accès aux soins mentionnant notamment :

• l’identité du bénéficiaire,
• son identifiant unique,
• son adresse,
• la durée de validité du support.

Conformément aux dispositions réglementaires en vigueur, la Caisse inscrit sur une liste destinée aux prestataires conventionnés et qui leur est adressée mensuellement, les numéros de cartes d’assuré non restituées devant faire l’objet d’une opposition.

Les médicaments couverts par la Caisse sont, dans le cadre de l’exercice conventionnel, obligatoirement délivrés sur présentation préalable d’une ordonnance médicale originale.

Par ailleurs, sauf autorisation préalable de la Caisse, ne sont pas pris en charge les renouvellements d’ordonnances sans consultation ou visite.

Lors de la dispensation des médicaments dans le cadre de l’assurance maladie et sauf dispositions réglementaires relatives notamment à la substitution, ou conventionnelles contraires ou contraintes liées à la disponibilité du médicament sur le marché national, le pharmacien est tenu de respecter les prescriptions médicales inscrites sur les ordonnances et demeure tenu par les dispositions du Code de déontologie.

La Caisse ne peut couvrir, que les frais des médicaments dispensés dans les dix jours qui suivent leur prescription. De ce fait, le pharmacien qui dispense des médicaments à un bénéficiaire après l’échéance indiquée doit l’informer du non remboursement des frais de ces médicaments et éviter de remplir les bulletins de soins présentés à cette fin par le bénéficiaire.

En outre, ledit délai est ramené au délai prévu par la réglementation en vigueur lorsque ce dernier est inférieur à 10 jours.

Avant toute dispensation de médicaments, le pharmacien est appelé à vérifier que l’ordonnance qui lui est présentée est bien l’originale délivrée par le prescripteur, qu’elle n’a pas été déjà honorée et qu’elle n’est pas dupliquée.

Dans le cadre de l’assurance maladie, le pharmacien ne peut délivrer en une fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois (28 ou 30 jours selon le conditionnement) et par exception à 45 jours pour les épisodes de maladie reconnus comme tels par les protocoles thérapeutiques.

La durée de validité de l’ordonnance originale citée à l’article 20 est portée à 3 mois pour les assurés atteints d’une affection de longue durée reconnue par la Caisse.

A défaut d’indication par le médecin traitant du nombre d’unités thérapeutiques et/ou de la durée du traitement sur l’ordonnance, le pharmacien est tenu de limiter la dispensation au plus petit conditionnement commercialisé.

La Caisse ne couvre que les médicaments et les dispositifs médicaux prévus par le régime de base et dispensés en conformité avec les règles d’accès aussi bien générales que celles spécifiques au tiers payant, au parcours de soins coordonné et aux médicaments soumis à l’accord préalable.

Lors de l’accès d’un bénéficiaire aux médicaments auprès d’un pharmacien conventionné, ce dernier doit vérifier, selon une procédure édictée par la Caisse, notamment :

• la conformité entre l’identité du malade portée sur l’ordonnance et celle inscrite sur le support d’accès aux soins,
• la date de validité du support,
• le Code du médecin ou de la structure sanitaire ayant prescrit les médicaments.

La matérialisation de la vérification de l’identité du bénéficiaire par le pharmacien s’effectue notamment par l’inscription de l’identifiant unique du bénéficiaire concerné sur tout document le concernant adressé à la Caisse.

Le pharmacien vérifie en outre, que l’ordonnance a été prescrite par un professionnel de santé conventionné. L’inscription sur l’ordonnance par le prescripteur du Code qui lui est attribué par la Caisse au titre de son adhésion à la convention sectorielle est considérée comme preuve de son adhésion. La Caisse communiquera régulièrement au pharmacien la liste des professionnels de santé conventionnés.

Toute dispensation de médicaments effectuée en méconnaissance des dispositions conventionnelles et notamment celles prévues aux articles 21 et 22, est inopposable à la Caisse.

Le pharmacien d’officine s’engage, de par la place qu’il occupe dans le réseau de soins, à observer avec rigueur les règles d’accès et de dispensation des médicaments, spécifiques au parcours de soins coordonné telles que définies par la réglementation en vigueur.

Pour les Indigents bénéficiaires du RAMED, le praticien vérifie également la présence de la mention « orienté par un prestataire de soins public ou un prestataire conventionné » ou « OPSPPC » portée sur l’ordonnance et apposée du cachet et de la signature du prescripteur. En l’absence de cette mention, la demande de paiement du prestataire ne sera pas prise en compte, sauf circonstances exceptionnelles, motivées par le prestataire et appréciées par la Caisse. Si le prestataire prescripteur relève du secteur libéral ou privé, le praticien doit vérifier l’orientation initiale par un prestataire de soins public et s’assurer que l’indigent n’a pas été en mesure de faire exécuter les prestations prescrites dans une structure sanitaire publique.

La Caisse détermine les prestations soumises à l’autorisation préalable du contrôle médical. Ces prestations ne peuvent être prises en charge que si cette autorisation a été acquise. Le praticien s’assure de l’autorisation du contrôle médical avant la délivrance desdites prestations.

Les actes autorisés par la Caisse ne sont pris en charge qu’à concurrence des montants autorisés.

Le pharmacien appelé à dispenser un médicament ou un dispositif médical dont la prise en charge est soumise à l’accord préalable de la Caisse, doit vérifier que le bénéficiaire est muni d’une décision d’accord valide délivrée par la Caisse.

Dans tous les cas, les départements du contrôle médical de la CANAM et de l’ANAM peuvent être saisis directement pour les prestations subordonnées à une autorisation préalable, soit par l’assuré ou ses ayants droit, soit par le praticien.

L’autorisation doit toujours être sollicitée par écrit. La demande adressée au Directeur du Contrôle Médical doit être motivée et accompagnée de toutes les pièces et rapports permettant au département du contrôle médical de faire une appréciation judicieuse.

La décision ou avis du contrôle médical est notifiée au praticien.

Lorsque le dossier soumis au contrôle médical est incomplet, une demande d’instruction complémentaire est renvoyée au praticien qui sollicite l’autorisation.

La décision d’accord préalable doit porter la mention « décision de prise en charge » ; celle-ci est gardée par le praticien et fera partie intégrante de son dossier de paiement qu’il déposera à la Caisse.

La Caisse s’engage, notamment lors de cette procédure d’accord préalable, à respecter le choix de l’assuré social relatif à son pharmacien et à n’exercer aucune influence susceptible de l’orienter vers un pharmacien ou un autre professionnel de santé. Pour autant, si le bénéficiaire est un indigent, le prestataire devra également respecter les dispositions de l’article 28.

Les parties signataires se fixent pour objectif de réaliser au cours de l’application de la présente convention la mise en place d’un système d’information permettant, d’une part, la gestion informatisée des opérations conventionnelles, notamment celles liées au tiers payant, et d’autre part, l’échange électronique des données entre la Caisse et les pharmaciens conventionnés.

Les conditions de mise en place et d’exploitation du système d’information prévu à l’article 32 ainsi que les obligations de chaque partie dans sa mise en œuvre seront fixées de commun accord.