Titre 6 - Contrôle médical
Art. 52
Les parties signataires conviennent que le contrôle médical s’effectue sur la base des dispositions réglementaires et de celles de la présente convention. Conformément aux décrets n° 09-552 et n° 09-555 du 12 Octobre 2009, des médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens assurent le contrôle médical pour le compte de la Caisse.
A ce titre, ils sont chargés :
- d’effectuer les contrôles relatifs aux assurés hospitalisés ;
- d’autoriser la prise en charge de certains actes médicaux, paramédicaux et dentaires, ainsi que celles de fournitures médicales ;
- de vérifier la conformité de la tarification de l’acte prescrit ;
- de constater le cas échéant, les dérapages injustifiés de l’activité professionnelle du prestataire.
Art. 53
Tout pharmacien ayant conclu une convention avec la Caisse est tenu de permettre à celle-ci d’exercer un contrôle sur les assurés ou leurs ayants droit bénéficiaires de prestations de santé ou de maternité.
Pour effectuer son contrôle, le médecin contrôleur a librement accès aux établissements ou aux cabinets médicaux visés au paragraphe précédent du présent article.
Tout renseignement et tout document administratif d’ordre individuel ou général utiles à sa mission sont tenus à sa disposition par le responsable de l’établissement ou le pharmacien concerné, dans le respect des règles du secret professionnel.
Tout renseignement et tout document d’ordre médical individuel ou général sont tenus à sa disposition par les praticiens, dans le respect des règles du secret professionnel et de la déontologie médicale.
