Loi n° 09-030 du 27 juillet 2009 portant institution du régime d’assistance médicale

Il est institué, conformément aux dispositions de la présente loi, un Régime d’Assistance Médicale, en abrégé RAMED, au profit des personnes visées aux articles 5 et 6 ci-dessous pour la prise en charge des frais de soins de santé qui leur sont dispensés dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé, les centres de santé de référence, les centres de santé communautaire, les établissements publics d’analyses médicales et les services de santé relevant de l’Etat ou ayant signé une convention avec le Ministère de la santé.

Pour l’application des dispositions de la présente loi, il faut entendre par :

• Conventionnement : acte consistant à établir un contrat entre le Régime d’Assistance Médicale et les Prestataires des soins de santé.
• Indigent : toute personne dépourvue de ressources et reconnue comme telle par la collectivité territoriale.
• Maladie : toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.
• Médecin Conseil : praticien exerçant un contrôle médical pour le compte d’un régime d’Assurance Maladie Obligatoire ou complémentaire.
• Régime d’Assistance Médicale : dispositif public non contributif qui assure la couverture du risque maladie des personnes indigentes.
• Risque : événement susceptible de supprimer ou de diminuer la capacité de gain d’un assuré social (maladie), ou encore d’augmenter ses charges (maternité).
• Système de tiers payant : mécanisme de facilité de paiement dans lequel le Régime d’Assistance Médicale paye directement aux prestataires de soins de santé les frais de soins du bénéficiaire.

Le Régime d’Assistance Médicale est fondé sur les principes de la solidarité nationale et du tiers payant au profit des indigents.

Les personnes éligibles au Régime d’Assistance Médicale doivent être couvertes sans discrimination aucune due à l’âge, au sexe, leurs antécédents pathologiques ou à leurs zones de résidence.

La gestion du Régime d’Assistance Médicale est assurée par un organisme public.

Bénéficient des prestations du Régime d’Assistance Médicale dans les conditions fixées par décret pris en Conseil des Ministres les personnes qui ne sont pas couvertes par tout autre système d’assurance et qui sont reconnues indigentes et leurs ayants droit à charge.

Sont considérés comme ayants droit à charge :

• le (s) conjoint (s) ;
• les enfants âgés de moins de 14 ans ;
• les enfants âgés de 14 ans à 21 ans s’ils poursuivent des études ;
• les enfants handicapés, quel que soit leur âge, qui sont dans l’impossibilité totale et définitive de se livrer à une activité rémunérée.

Sont admis de droit au bénéfice de l’assistance médicale :

• les pensionnaires des établissements de bienfaisance, orphelinats, ou des établissements de rééducation et de tout établissement public ou privé à but non lucratif hébergeant des enfants abandonnés ou adultes sans famille ;
• les pensionnaires des établissements pénitentiaires ;
• les personnes sans domicile fixe ;
• les personnes blessées au cours ou à l’occasion de conflits armés ou de catastrophes.

La qualité de bénéficiaire de l’assistance médicale est prononcée à la demande de l’intéressé par le Maire après avis des services techniques en charge de la solidarité dans les conditions et selon les modalités fixées par arrêté conjoint du Ministre en charge de la protection sociale et du Ministère chargé de l’Administration Territoriale.

L’octroi de cette qualité donne droit à la prise en charge totale des frais inhérents aux prestations couvertes par le Régime d’Assistance Médicale.

Le Régime d’Assistance Médicale donne droit à la prise en charge directe des frais de soins curatifs, préventifs et de réhabilitation médicalement requis par l’état de santé ou par la maternité des bénéficiaires.

Les conditions et modalités de prise en charge directe des frais de soins de santé sont déterminées par décret pris en Conseil des Ministres.

La liste des prestations garanties est fixée par arrêté conjoint du Ministre en charge de la Protection Sociale et du Ministre de la Santé.

Sont exclus de la couverture garantie par le Régime d’Assistance Médicale, les interventions de chirurgie plastique et esthétique, a l’exception des actes de chirurgie réparatrice et d’orthopédie maxillo-faciale, les lunetteries et toutes autres prestations et médicaments qui ne sont pas retenus dans la liste des actes et médicaments du Régime d’Assistance Médicale conformément à la règlementation en vigueur.

La prise en charge totale au titre des prestations citées à l’article 8 ci-dessus ne peut intervenir que pour les maladies nécessitant l’hospitalisation, les soins ou les examens pratiqués dans les établissements publics et communautaires de santé ainsi que les établissements privés ayant signé une convention avec l’Etat.

La prise en charge totale des prestations visées à l’article 8 ci-dessus ne peut intervenir que si celles-ci sont prescrites et administrées à l’intérieur du territoire national.

Toute prise en charge des prestations de santé doit faire l’objet d’un accord préalable de l’organisme de gestion du fonds.

Les conditions et les modalités de cette prise en charge sont fixées par décret pris en Conseil des Ministres.

Les relations entre l’organisme de gestion du Régime d’Assistance Médicale et les prestataires de soins médicaux publics, privés ou communautaires ayant signé une convention avec le Ministère de la santé sont régies par des conventions qui sont conclues entre cet organisme et les représentants de ces prestataires.

Un modèle pour chaque type de convention est établi sur proposition de l’organisme de gestion après consultation des représentants des organisations professionnelles des prestataires de soins de santé et approuvé par arrêté du Ministre charge de la Protection Sociale.

Les conventions fixent :

• les obligations des parties contractantes ;
• les tarifs de référence des prestations de soins ;
• les outils de maîtrise des dépenses de santé ;
• les outils de garantie de la qualité des services ;
• les procédures et les modes de paiement des prestataires de soins ;
• les mécanismes de résolution des litiges.

Les délais et les modalités de conclusion des conventions sont fixés par décret pris en Conseil des Ministres.

Les conventions doivent être préalablement à leur mise en œuvre approuvées par l’administration en charge de la tutelle du Régime d’Assistance Médicale.

A défaut d’accord sur les termes, lors de la signature d’une convention, le Ministre chargé de la Protection Sociale reconduit d’office la convention précédente lorsqu’elle existe ou, le cas échéant, édicte un règlement provisoire s’imposant aux parties en désaccord et dont la durée ne peut excéder trois mois.

Le Ministre chargé de la Protection Sociale peut décider, sur demande de l’organisme de gestion et sans préjudice des sanctions des ordres professionnels, de placer un prestataire de soins médicaux hors convention pour non respect ou violation des termes de la convention, après lui avoir permis de présenter ses commentaires.

La mise hors convention est décidée pour une durée déterminée ou de façon définitive.

La prise en charge des frais des prestations de soins garanties par la présente loi s’effectue, quel que soit le prestataire de soins, sur la base du tarif national de référence défini dans la convention.

L’organisme de gestion du Régime d’Assistance Médicale organise un contrôle médical ayant pour objet, notamment, de vérifier, auprès des prestataires de soins, la conformité des prescriptions et de la dispensation des soins médicalement requis, d’apprécier la validité des prestations au plan technique et médical et de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en matière de prescription, de soins et de facturation.

Le contrôle médical est confié à des médecins et des pharmaciens conseil et autres professionnels agréés par l’organisme de gestion du Régime d’Assistance Médicale, chargés essentiellement des missions suivantes :

• le suivi et le contrôle de la qualité des services rendus par les prestataires de soins et l’observation de leur accommodement avec l’état de santé du bénéficiaire ;
• la coordination entre les différents intervenants en vue de garantir une prise en charge adéquate des prestations de soins fournies aux assurés et leurs ayants droit ;
• le suivi de l’évolution des dépenses de santé des assurés ;
• l’émission d’avis concernant la prise en charge des prestations de soins soumises à accord préalable.

Les praticiens chargés du contrôle médical ne peuvent cumuler la fonction de soins et la fonction de contrôle pour le dossier objet du contrôle.

Sous réserve du respect des principes déontologiques et de la législation en vigueur, les médecins conseils peuvent, à l’occasion de l’exercice de leurs missions :

• convoquer le bénéficiaire des prestations de soins et le soumettre au diagnostic ou le cas échéant à l’expertise ;
• obtenir tous les renseignements se rattachant à l’état de santé du bénéficiaire ;
• accéder au dossier médical du bénéficiaire ;
• demander des éclaircissements aux prestataires de soins concernant l’état de santé du bénéficiaire ;
• visiter les structures sanitaires pour constater les conditions de prise en charge des bénéficiaires.

Les praticiens et/ou les directeurs des établissements de santé, quel que soit leur statut, sont tenus de permettre le libre accès du praticien chargé du contrôle médical aux lieux d’hospitalisation et de mettre à sa disposition tous les documents nécessaires à l’accomplissement de sa mission de contrôle.

Les médecins traitant peuvent assister aux examens médicaux de contrôle, à la demande du bénéficiaire ou du praticien chargé de ce contrôle.

Aucun bénéficiaire des prestations prévues par la présente loi ne peut se soustraire au contrôle médical. En cas de refus, la prise en charge des prestations de soins est suspendue pour la période pendant laquelle le contrôle aura été rendu impossible.

En cas de contrôle médical, la décision prise par l’organisme de gestion est portée à la connaissance de l’intéressé.

Celui-ci a le droit de contester ladite décision auprès de l’administration centrale en charge de la Protection Sociale et ses services régionaux qui désignent un médecin expert pour procéder à un nouvel examen. Les conclusions du médecin expert s’imposent aux deux parties.

Les modalités, les conditions et les délais dans lesquels s’exerce le contrôle médical sont fixés par arrêté conjoint du Ministre en charge de la Protection Sociale et du Ministre de la Santé.

Le Régime d’Assistance Médicale est financé par :

• les subventions de l’Etat ;
• les subventions des collectivités territoriales ;
• les produits financiers ;
• les subventions d’organismes personnalisés de l’Etat et des établissements financiers ;
• les dons et legs ;
• toutes autres ressources attribuées par textes législatifs ou réglementaires.

Ces ressources sont destinées à la prise en charge :

• des dépenses techniques à hauteur de 70 % ;
• des dépenses d’administration à hauteur de 20 % ;
• des dépenses d’investissement et de modernisation de l’outil de gestion à hauteur de 10 %.

La contribution de l’Etat destinée au financement du Régime d’Assistance Médicale est inscrite annuellement dans la loi de finances. Les contributions des collectivités locales destinées au financement dudit fonds constituent pour ces dernières des dépenses obligatoires conformément à la législation en vigueur.

Les contributions sont inscrites annuellement dans les budgets desdites collectivités.

Un décret pris en Conseil des Ministres fixe les taux de la subvention de l’Etat et des Collectivités territoriales au budget du Régime d’Assistance Médicale.

Le régime peut bénéficier de subventions de collectivités décentralisées, d’organismes personnalisés et d’établissements financiers.

Pour bénéficier des prestations du Régime d’Assistance Médicale, la personne reconnue indigente et ses ayants droit doivent être affiliés et déclarés au fonds.

Les modalités d’application de la présente loi sont fixées par un décret pris en Conseil des Ministres.

La présente loi abroge toutes dispositions antérieures.