Loi n° 2018-074 du 31 décembre 2018 portant institution du régime d’assurance maladie universelle

Le régime d’assurance maladie universelle donne droit à la prise en charge directe d’une partie des frais de soins de santé par l’organisme de gestion, l’autre partie restant à la charge de l’assuré.

Toutefois, le RAMU donne droit à une prise en charge totale des frais de soins de santé pour les personnes éligibles au régime d’assistance médicale.

L’assuré conserve la liberté de souscrire une assurance complémentaire en vue de couvrir les frais restants à sa charge au titre du ticket modérateur et les prestations non couvertes par le régime d’assurance maladie universelle.

Les taux de couverture par prestation ou groupes de prestations couvertes par le RAMU sont fixés par décret pris en Conseil des Ministres.

Les prestations de soins de santé garanties au titre du régime d’assurance maladie universelle ne peuvent être prises en charge que si les soins ont été prescrits et exécutés au Mali sauf dispositions particulières prévues dans le cadre des conventions générales de sécurité sociale.

L’organisme de gestion est tenu d’organiser un contrôle médical ayant pour objet, notamment, de vérifier, auprès des prestataires de soins, la conformité des prescriptions et de la dispensation des soins médicalement requis, d’apprécier la validité des prestations au plan technique et médical et de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en matière de prescription, de soins et de facturation.

Le contrôle médical est confié à des médecins et des pharmaciens conseils et autres professionnels agréés par l’organisme de gestion chargés essentiellement des missions suivantes :

• le suivi et le contrôle de la qualité des services rendus par les prestataires de soins et l’observation de leur accommodement avec l’état de santé du bénéficiaire ;
• la coordination entre les différents intervenants en vue de garantir une prise en charge adéquate des prestations de soins fournies aux assurés et à leurs ayants droit ;
• le suivi de l’évolution des dépenses de santé des assurés ;
• l’émission d’avis concernant la prise en charge des prestations de soins soumises à accord préalable.

Les praticiens chargés du contrôle médical ne peuvent cumuler la fonction de prestataires de soins et la fonction de contrôle pour le dossier objet du contrôle.

Sous réserve du respect des principes déontologiques et de la législation en vigueur, les médecins et pharmaciens conseils peuvent, à l’occasion de l’exercice de leurs missions :

• convoquer le bénéficiaire des prestations de soins et le soumettre au diagnostic ou le cas échéant à l’expertise ;
• obtenir tous les renseignements se rattachant à l’état de santé du bénéficiaire ;
• accéder au dossier médical du bénéficiaire ;
• demander des éclaircissements aux prestataires de soins concernant l’état de santé du bénéficiaire ;
• visiter les structures sanitaires pour constater les conditions de prise en charge des bénéficiaires.

Les praticiens et/ou les directeurs des établissements de santé, quel que soit leur statut, sont tenus de permettre le libre accès du praticien chargé du contrôle médical à leur structure et de mettre à sa disposition tous les documents nécessaires à l’accomplissement de sa mission de contrôle.

Les médecins traitant peuvent assister aux examens médicaux de contrôle, à la demande du bénéficiaire ou du praticien chargé de ce contrôle.

Aucun bénéficiaire des prestations prévues par la présente loi ne peut se soustraire au contrôle médical. En cas de refus, la prise en charge des prestations de soins est suspendue pour la période pendant laquelle le contrôle aura été rendu impossible.

En cas de contrôle médical, la décision prise par l’organisme de gestion à la suite dudit contrôle est portée à la connaissance de l’intéressé.

Celui-ci a le droit de contester ladite décision auprès de l’administration centrale chargée de la Protection sociale et ses services déconcentrés. A cet effet, un médecin expert est désigné par le Ministre en charge de la santé pour procéder à un nouvel examen. Les conclusions du médecin expert s’imposent aux deux parties.

Les modalités, les conditions et les délais dans lesquels s’exerce le contrôle médical sont fixés par arrêté conjoint du Ministre chargé de la Protection sociale et du Ministre chargé de la Santé.

Les relations entre l’organisme de gestion et les prestataires de soins de santé publics, privés ou communautaires accrédités sont régies par des conventions qui sont conclues entre l’organisme de gestion et les représentants de ces prestataires.

Les tarifs appliqués au niveau des prestataires privés sont modulés en fonction du plateau technique.

Un modèle pour chaque type de convention est établi sur proposition de l’organisme de gestion après consultation des représentants des organisations professionnelles des prestataires de soins de santé accrédités et approuvé par arrêté du Ministre chargé de la Protection sociale.

Les conventions fixent :

• les obligations des parties contractantes ;
• les tarifs de référence des prestations de soins ;
• les outils de maitrise des dépenses de santé ;
• les outils de garantie de la qualité des services ;
• les procédures et les modes de paiement des prestataires de soins ;
• les mécanismes de résolution des litiges.

Les délais et les modalités de conclusion des conventions sont fixés par décret pris en Conseil des Ministres.

Les conventions doivent être, préalablement à leur mise en œuvre, approuvées par le Ministre chargé de la Protection sociale.

A défaut d’accord sur les termes, lors de la signature d’une convention, le Ministre chargé de la Protection sociale reconduit d’office la convention précédente lorsqu’elle existe ou, le cas échéant, édicte un règlement provisoire s’imposant aux parties en désaccord et dont la durée ne peut excéder trois mois.

Le Ministre chargé de la Protection sociale peut décider, sur demande de l’organisme de gestion et sans préjudice des sanctions prononcées par les ordres professionnels, de placer un prestataire de soins médicaux hors convention pour non-respect ou violation des termes de la convention, après lui avoir permis de s’expliquer.

Cette mise hors convention est décidée, soit pour une durée déterminée, soit définitivement.

La prise en charge des frais des prestations de soins garanties par la présente loi s’effectue, quel que soit le prestataire de soins, sur la base du tarif national de référence défini dans la convention.