Loi n° 2018-074 du 31 décembre 2018 portant institution du régime d’assurance maladie universelle

Avant d’être soumises à la juridiction compétente, les réclamations formulées contre les décisions prises par les organismes de gestion du régime d’assurance maladie universelle sont obligatoirement portées, par lettre recommandée ou tout autre moyen de notification avec accusé de réception, devant une commission de recours gracieux.

La commission de recours gracieux est saisie dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision, sous peine de prescription.

Les attributions, la compétence et le fonctionnement de la commission de recours gracieux sont fixés par les statuts particuliers des établissements publics à caractère social chargés de gérer le régime d’assurance maladie institué par la présente loi.

La vérification du respect de l’obligation d’assurance maladie est effectuée par les agents dument mandatés à cet effet par le Ministre chargé de la Protection sociale.

A l’exception des contestations d’ordre médical, les litiges nés de l’application de la présente loi et de ses règlements sont réglés par les tribunaux compétents.

Lorsque les prestations de soins de santé prévues par la présente loi sont servies à un bénéficiaire victime d’un accident ou d’une blessure imputable à un tiers, les organismes de gestion du régime d’assurance maladie universelle sont subrogés de plein droit à la victime dans son action contre le tiers responsable.

Si la victime ou les membres de la famille à charge, ont intenté une action en justice contre le tiers responsable en réparation du préjudice subi, ceux-ci doivent indiquer à tout moment de la procédure, que la victime est bénéficiaire du régime d’assurance maladie universelle.

A défaut de cette indication et faute pour la victime ou les membres de la famille à charge de rembourser les sommes indument perçues, une action en paiement desdites sommes est intentée contre eux par les organismes de gestion du régime.

Le règlement amiable, pouvant intervenir entre le tiers et la victime ou les membres de la famille à charge, ne peut être opposé aux organismes de gestion qu’autant que ces derniers ont été invités à y participer par lettre recommandée et ne devient définitif que soixante jours après l’envoi de cette lettre.

Lorsque l’évènement ouvrant droit aux prestations est dû à la faute d’un tiers, l’organisme de gestion doit délivrer à l’assuré ou à ses ayants droit les prestations prévues par l’assurance maladie sous réserve d’un droit de recours contre le tiers responsable.

L’assuré ou ses ayants droit conservent contre le tiers responsable le droit de réclamer, conformément aux règles du droit commun, la réparation du préjudice causé.

Toutefois, l’organisme de gestion est subrogé de plein droit à l’assuré ou à ses ayants droit dans leur action contre le tiers responsable pour le montant des prestations octroyées.

Le règlement amiable intervenu entre le tiers responsable et l’assuré ou ses ayants droit ne peut être opposé à l’organisme de gestion que s’il a été invité à participer à ce règlement.

Le recours contre le rejet d’une demande de prise en charge des prestations du régime d’assurance maladie universelle ou de la restitution des cotisations indument perçues, doit être, sous peine de déchéance, présenté au Ministre chargé de la Protection sociale dans le délai d’une année à compter de la date de notification au requérant de la décision contestée.

L’action en recouvrement des cotisations ou des majorations de retard dues par un employeur public ou privé ou un assuré relevant du régime, intentée indépendamment ou après extinction de l’action publique se prescrit par cinq ans à compter de l’expiration du délai imparti par la mise en demeure adressée par les organismes de gestion.

L’action des fournisseurs de prestations de soins de santé contre les organismes de gestion du régime d’assurance maladie universelle est prescrite après deux années à compter de la naissance de ce droit.

L’action des bénéficiaires du régime d’assurance maladie universelle se prescrit par deux ans à partir du premier jour de l’année suivant celle au cours de laquelle les droits ont été acquis.

Les actions de l’organisme de gestion contre les bénéficiaires ou les fournisseurs de prestations de soins de santé à qui des avantages au titre du régime d’assurance maladie universelle ont été octroyés indument sont prescrites conformément aux dispositions du régime général des obligations. Le délai de prescription court à partir de la date de la découverte du paiement indu.

En cas de fraude ou de fausse déclaration, ce délai court à partir de la date de la découverte de la fraude ou de la fausse déclaration.

Sont passibles d’une amende de 600.000 à 5.000.000 FCFA :

• l’employeur qui ne procède pas dans les délais règlementaires à son affiliation aux organismes de gestion ;
• l’employeur qui n’a pas procédé au versement des cotisations dans les délais prescrits ;
• l’employeur qui a procédé sciemment au prélèvement de cotisations salariales indues ;
• l’employeur qui fait sciemment de fausses déclarations à l’organisme de gestion ou aux personnes assermentées pour vérifier le respect de l’obligation d’assurance maladie ;
• les praticiens ou les directeurs des établissements de santé qui refusent le contrôle médical sans préjudice de poursuites judiciaires et déontologiques.

Préalablement à toute sanction, l’organisme de gestion est tenu de faire une injonction à l’employeur de procéder à son affiliation et à l’immatriculation de ses salariés dans un délai ne dépassant pas un mois.

Toute personne résidant dans une zone couverte par une mutuelle de santé et non affiliée à un régime spécifique, qui ne se sera pas affiliée à une mutuelle dans une période de trois ans est passible d’une amende de 50.000 à 300.000 FCFA au moment de son affiliation au régime d’assurance maladie universelle.

Est puni d’une amende de deux à dix fois le montant de la fraude ou de l’abus constatés et du remboursement des sommes indument perçues au titre du régime d’assurance maladie universelle, quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues, sans préjudice de sanctions prévues par le Code pénal.

Les professionnels de santé ou les responsables des établissements de santé qui contreviennent aux dispositions de l’article 25 de la présente loi en refusant le contrôle médical sont passibles, sans préjudice de l’application des peines prévues par le Code pénal, d’une amende de 600.000 à 2.000.000 FCFA.

Toute fraude, fausse déclaration ou contrefaçon en vue du bénéfice de la prise en charge au titre de l’indigence expose son auteur aux sanctions prévues en la matière par le Code pénal, sans préjudice pour l’organisme de gestion de demander le remboursement des frais des prestations de soins de santé dispensés à l’intéressé au titre de l’indigence.

Toute personne qui n’a pas procédé à son affiliation, trois ans après le démarrage du régime d’assurance maladie universelle, et qui en exprimera la demande, sera susceptible de sanctions. Les modalités d’application des sanctions sont précisées par décret pris en Conseil des Ministres.

Est passible d’une amende de 65.000 FCFA pour chaque salarié, tout employeur qui ne procède pas, dans les délais règlementaires, à l’immatriculation de ses salariés auprès de l’organisme de gestion avec injonction de procéder à l’immatriculation des salariés concernés dans un délai ne dépassant pas un mois.

Dans tous les cas, les salariés concernés conservent le droit de recours auprès de la juridiction compétente en vue d’obtenir les dommages et intérêts au titre des prestations dont ils ont été privés.

Est puni d’une amende de 65.000 à 325.000 FCFA et du remboursement des sommes indument perçues au titre du régime d’assurance maladie universelle, quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues, sans préjudice de poursuites judiciaires.

Est passible d’une amende de 130.000 à 650.000 FCFA, le prestataire de soins qui se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration, sans préjudice des sanctions disciplinaires qui peuvent être prononcées à son encontre par l’ordre professionnel concerné ou de la mise hors convention et d’autres poursuites judiciaires.

En cas de récidive, la sanction est portée au double pour toutes les peines prévues dans ce titre.

Les sanctions prévues par les dispositions de la présente loi n’empêchent pas l’application des sanctions pénales et administratives prévues par la législation en vigueur.