Loi n° 2018-074 du 31 décembre 2018 portant institution du régime d’assurance maladie universelle

Il est institué en République du Mali une couverture obligatoire du risque maladie dénommée Régime d’Assurance Maladie Universelle, en abrégé RAMU.

Le régime d’assurance maladie universelle vise à permettre la couverture des frais de soins de santé inhérents à la maladie et à la maternité des assurés et des membres de leurs familles à charge.

Le régime d’assurance maladie universelle est fondé sur les principes de la solidarité, de la contribution, de la mutualisation des ressources, des risques et du tiers payant.

Les bénéficiaires doivent être couverts sans discrimination liée notamment à la nationalité, à l’âge, au sexe, à la religion, à l’ethnie, à la nature de l’activité, et à la nature de leurs revenus, aux antécédents pathologiques ou aux zones de résidence au Mali.

Chaque personne assujettie au RAMU a le choix de souscrire, en plus du régime d’assurance maladie de base, une assurance maladie complémentaire soit auprès de l’organisme gestionnaire du RAMU ou de tout autre organisme habilité à fournir des prestations d’assurance maladie en République du Mali dans le respect des règles édictées par les organes régionaux de contrôle des assurances auxquelles le Mali a souscrit.

Les modalités d’affiliation, d’organisation et de gestion du régime d’assurance maladie complémentaire géré par la Caisse nationale d’Assurance Maladies ont été définies par décret pris en Conseil des Ministres.

Le RAMU comprend des dispositifs contributifs et des dispositifs non contributifs.

Les catégories de personnes relevant des dispositifs contributifs sont :

• les assujettis de l’assurance maladie obligatoire ;
• les acteurs du secteur informel, du monde agricole et des professions libérales organisés et/ou affiliés à une mutuelle de santé.

Celles relevant des dispositifs non contributifs sont les assujettis au RAMED et les bénéficiaires des gratuités instituées par les textes législatifs et/ou règlementaires.

Pour l’application des dispositions de la présente loi, il faut entendre par :

• Affiliation : Le rattachement de l’assuré à l’organisme de gestion du régime d’assurance maladie universelle.
• Assujetti : Toute personne physique ou morale soumise au régime d’assurance maladie universelle.
• Assurance maladie : Dispositions qui permettent de couvrir, par une mise en commun des risques et des ressources, les frais des soins de santé et de maternité.
• Assurance Maladie Complémentaire : L’assurance maladie complémentaire est une assurance facultative. Elle est fondée sur le principe de la liberté contractuelle et offre des prestations supplémentaires par rapport à l’assurance maladie obligatoire de base.
• Assurance Maladie Universelle : Dispositif de tiers payant couvrant, par un système de solidarité entre les différentes catégories de la population, pour l’ensemble de celles-ci selon des modalités bien précises, les risques liés à la maladie et à la maternité à travers une garantie de base unique.
• Assurance volontaire aux régimes de l’INPS : Ensemble des dispositions qui permettent de couvrir les personnes non assujetties au régime général de l’INPS.
• Assuré : Toute personne ayant fait l’objet d’une immatriculation à l’organisme de gestion du régime d’assurance maladie universelle.
• Ayant droit : Les personnes à la charge de l’ouvrant droit.
• Bénéficiaire : Toute personne ayant vocation à bénéficier des prestations garanties par le régime d’assurance maladie universelle.
• Contrôle médical : Opération ayant pour objet de vérifier, auprès des prestataires de soins, la conformité des prescriptions et de la dispensation des soins médicalement requis, d’apprécier la validité des prestations au plan technique et médical et de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en matière de prescriptions, de soins et de facturation.
• Convention : Contrat passé entre l’organisme de gestion de l’assurance maladie et le (s) représentant (s) des prestataires de soins de santé.
• Conventionnement : Tout processus consistant à établir un contrat entre les organismes de gestion du régime d’assurance maladie universelle et les prestataires de soins de santé.
• Cotisation : Toute somme versée obligatoirement à l’organisme de gestion du régime d’assurance maladie universelle en contrepartie des prestations de soins de santé garanties.
• Employeur : Une personne, physique ou morale, publique ou privée, laïque ou religieuse, sous la direction ou l’autorité de laquelle une autre personne s’est engagée à mettre son activité professionnelle, moyennant rémunération.
• Fonctionnaire : Tout personnel ayant vocation exclusive à occuper au sein des services publics de l’Etat et des Collectivités Territoriales des emplois permanents.
• Immatriculation : L’opération administrative qui constate la qualité d’assuré social par l’attribution d’un numéro d’identification.
• Indigent : Toute personne dépourvue de ressources financières nécessaires au paiement de la cotisation, reconnue et identifiée comme telle conformément à la règlementation en vigueur.
• Maladie : Toute altération de l’état de santé constatée par une autorité médicale compétente.
• Maladie professionnelle : Maladie dont l’origine est imputable à l’activité professionnelle du travailleur.
• Maternité : Le fait de porter et de donner naissance à un enfant.
• Médecin contrôleur : Médecin chargé d’expertiser la capacité ou la qualification physique ou mentale d’une personne, ou de procéder à toute exploration corporelle, de contrôler un diagnostic ou de surveiller un traitement ou d’enquêter sur des prestations médicales pour le compte d’un organisme assureur.
• Médecin ou Pharmacien Conseil : Tout praticien exerçant un contrôle médical ou pharmaceutique pour le compte du régime d’assurance maladie universelle.
• Médicament : Toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines et animales ainsi que tout produit pouvant être administré à l’homme ou à l’animal en vue d’établir un diagnostic ou restaurer, corriger ou modifier leur fonction organique.
• Mutuelle de santé : Tout groupement qui, essentiellement au moyen des cotisations de ses membres, se propose de mener, dans l’intérêt de ceux-ci et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, d’entraide et de solidarité visant la prévention des risques sociaux liés à la personne et la réparation de leurs conséquences.
• Organisme de gestion : Organisme institué par la loi, chargé de la gestion du régime d’assurance maladie universelle.
• Organisme Gestionnaire Délégué : Toute structure publique ou privée qui, par une convention de délégation avec l’organisme de gestion du régime d’assurance maladie universelle, est chargée de gérer une ou plusieurs fonctions techniques du régime d’assurance maladie universelle.
• Ouvrant droit : L’ouvrant droit est l’assuré, assujetti au RAMU. Il se distingue des ayants droit qui sont les personnes à sa charge et qui sont couvertes du fait de son affiliation.
• Panier de soins : L’ensemble des actes, biens et services médicaux pris en charge par le régime d’assurance maladie universelle.
• Période de stage : Délai entre le début du paiement des cotisations et le début du bénéfice des prestations par l’assuré.
• Prestataire de soins de santé : Toute personne ou structure soignant exerçant dans le domaine médical ou paramédical et tout professionnel participant aux soins à fournir aux bénéficiaires du régime d’assurance maladie universelle.
• Prestations de soins de santé : Les soins de santé fournis directement en faveur d’un assuré.
• Prise en charge : Couverture financière par l’assurance maladie des frais de soins dont bénéficie le patient sous forme de paiement direct au prestataire de soins de santé.
• Professions libérales : Le terme profession libérale englobe l’ensemble des professions qui sont exercées par une personne, individuellement, sous sa responsabilité personnelle.
• Régime d’Assistance Médicale (RAMED) : Dispositif public non contributif qui assure la couverture du risque maladie des personnes indigentes et des admis de droit.
• Régime d’Assurance Maladie Obligatoire : Ensemble des dispositions d’ordre public qui fixent la situation des personnes couvertes au regard de l’assurance maladie.
• Risque : Évènement susceptible de supprimer ou de diminuer la capacité de gain d’un assuré social ou encore d’augmenter ses charges.
• Subrogation : Toute opération par laquelle une personne est substituée à une autre dans un rapport juridique.
• Ticket modérateur : Partie des frais de soins de santé qui reste à la charge de l’assuré et qui n’est pas couverte par le régime d’assurance maladie universelle.
• Tiers payant : Mécanisme de facilité de paiement par lequel le régime d’assurance maladie universelle paie directement au prestataire de soins de santé les frais de soins du bénéficiaire à l’exclusion du ticket modérateur.
• Tiers responsable : Toute personne qui n’est liée par aucun rapport de subordination avec l’employeur de la victime au moment de l’accident.