Chapitre 4 - Prestations
Section 1 - Droit aux prestations
Art. 34
Tout assuré a droit aux prestations. Ce droit s’acquiert par l’affiliation obligatoire des bénéficiaires au régime institué par la présente loi.
L’accès aux prestations est cependant subordonné à la présentation de la carte d’immatriculation délivrée par l’organisme de gestion ou de tout autre document prescrit par ce dernier.
Art. 35
Le défaut de versement des cotisations suspend le bénéfice des prestations à l’expiration d’un délai fixé per arrêté du Ministre de tutelle.
Art. 36
Tout assuré qui change de position statutaire est tenu d’en informer l’organisme de gestion sans délai.
Art. 37
L’assuré victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, tout en bénéficiant des dispositions de la législation sur les risques professionnels, conserve, pour toute maladie qui n’a pas de lien avec l’exercice de sa profession, le droit aux prestations au titre du régime obligatoire d’assurance maladie.
Art. 38
Dans le cadre de l’exercice de ses missions, l’organisme de gestion signe des conventions avec les prestataires de soins et de services de santé. Les règles régissant ces conventions sont fixées par décret en conseil des Ministres sur rapport conjoint du Ministre de tutelle et du Ministre en charge de la santé.
Au sens de la présente loi, on entend par prestataire de soins et de services de santé : les établissements de santé, les pharmacies, les laboratoires, les professionnels indépendants, les groupements de professionnels ou toutes autres formations ou structures se livrant à la fourniture des prestations de soins de santé, agréés par le Ministre en charge de la santé.
Art. 39
La liste révisable des prestataires de soins conventionnés comporte uniquement les professionnels du secteur public et du secteur privé agréés par le Ministre en charge de la santé.
Art. 40
Les prestataires de soins conventionnés sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins.
Section 2 - Prestations offertes
Art. 41
Les prestations offertes au titre du régime obligatoire d’assurance maladie couvrent :
- les frais de consultation, d’hospitalisation, de produits pharmaceutiques, des actes médicaux et paramédicaux ;
- les frais des examens de laboratoire et de radiologie ;
- les frais de vaccins obligatoires et des appareillages ;
- les frais de transport de malades d’une formation sanitaire à une autre ;
- les frais de prestations de soins liés à l’état de grossesse et à l’accouchement.
Art. 42
La liste des prestations garanties et le niveau de prise en charge sont fixés par arrêté conjoint du Ministre de tutelle et du Ministre chargé de la santé, sur proposition du conseil d’administration.
Cette liste, qui est révisée périodiquement, doit, préalablement, avoir été portée à la connaissance du conseil des Ministres.
Art. 43
Les actes médicaux couverts par l’assurance maladie obligatoire et leurs valeurs font l’objet d’une nomenclature mise à la disposition de tous les prestataires.
Les produits pharmaceutiques pris en charge font l’objet d’une liste mise à la disposition de tous les prestataires.
La prise en charge des montures et verres médicaux se fera sur la base d’un forfait annuel par ménage.
La prise en charge de certains actes est soumise à un accord préalable du conseil médical de l’organisme de gestion.
La prise en charge des affections de longue durée et des prestations liées à ces affections est soumise à un accord préalable du conseil médical de l’organisme.
Art. 44
Les prestations suivantes ne sont pas couvertes par l’organisme :
- les dépenses de santé dans les structures sanitaires non conventionnées par l’organisme ;
- Les soins à l’étranger, sauf dispositions contraires fixées par décret en conseil des Ministres ;
- la chirurgie esthétique, la désintoxication liée à l’alcool ou la drogue, la tentative de suicide, les soins de confort, les produits pharmaceutiques de confort ;
Les pathologies prises en charge directement par des programmes nationaux telles que la tuberculose, le VIH/SIDA à l’exception des prestations non couvertes par lesdits programmes.
Art. 45
Les prestations offertes par l’assurance maladie sont payées par l’organisme selon le principe du tiers payant dans les conditions fixées par arrêté du Ministre de tutelle.
Les assurés participent à la prise en charge financière des prestations selon le principe du ticket modérateur.
