Loi n° 060-2015/AN du 5 septembre 2015 portant régime d’assurance maladie universelle au Burkina Faso

Il est institué un régime d’assurance maladie obligatoire dénommé « régime d’assurance maladie universelle au Burkina Faso ».

Le régime d’assurance maladie universelle bénéficie aux populations sans distinction de race, de nationalité, de sexe, d’origine et d’antécédent pathologique.

La couverture du risque maladie de la présente loi est fondée sur les principes de solidarité nationale, d’équité, de non-discrimination, de mutualisation des risques, d’efficience et de responsabilité générale de l’Etat.

Conformément aux principes visés à l’article 3 ci-dessus, l’Etat veille à :

La participation de chaque assuré social au financement des charges du régime d’assurance maladie universelle dans la mesure de ses ressources ;

L’accès effectif et équitable de chaque bénéficiaire du régime d’assurance maladie universelle aux prestations de soins de santé ;

La bonne gouvernance du régime d’assurance maladie universelle ;

La pérennité financière du régime.

Au sens de la présente loi, on entend par :

Affiliation : le rattachement de l’assuré social aux organismes de gestion du régime d’assurance maladie universelle ;

Assujetti : toute personne, sans discrimination aucune, se trouvant dans l’obligation de s’affilier au régime d’assurance maladie universelle ;

Assujettissement : l’ensemble des circonstances de fait ou de droit qui fait entrer une personne physique dans le champ d’application du régime d’assurance maladie universelle ;

Assurance maladie : le dispositif chargé d’assurer un individu face à des risques financiers de soins en cas de maladie ou de maternité ;

Assuré social : toute personne affiliée et ayant fait l’objet d’une immatriculation à un organisme de gestion du régime d’assurance maladie ;

Assureur privé : toute société commerciale d’assurance agréée au Burkina Faso pour la pratique de la branche maladie ;

Convention : tout accord de volonté conclu entre un organisme de gestion du régime d’assurance maladie universelle et les prestataires de soins de santé ;

Convention de gestion déléguée : tout contrat passé entre un organisme de gestion du régime d’assurance maladie universelle et un organisme tiers, ayant pour objet la délégation de compétences dévolues ;

Conventionnement : tout processus consistant à établir un contrat entre les organismes de gestion du régime d’assurance maladie universelle et les prestataires de soins de santé ;

Cotisation : toute somme versée obligatoirement à l’organisme de gestion du régime d’assurance maladie universelle en contrepartie des prestations de soins de santé garanties ;

Dispositif médical : l’ensemble de matériels médico-technique indispensables à la prise en charge médicale d’un malade ;

Exonération d’une prestation de soins : l’action de dispenser partiellement ou totalement de l’obligation de payer les coûts de prestation de soins pour une maladie ;

Immatriculation : l’opération administrative qui constate la qualité d’assuré social par l’attribution d’un numéro d’identification ;

Indigent : toute personne dépourvue de ressources financières nécessaires au paiement de la cotisation, reconnue et identifiée comme telle conformément à la réglementation en vigueur ;

Maladie : toute altération de l’état de santé constatée par une autorité médicale compétente ;

Médecin/Chirurgien-dentiste Conseil : le praticien exerçant un contrôle médical pour le compte des organismes de gestion du régime d’assurance maladie universelle ;

Mise hors convention : la suspension d’un prestataire de soins de santé pour non-respect ou violation des termes de la convention ;

Mutuelle sociale : tout groupement qui, essentiellement au moyen des cotisations de ses membres, se propose de mener, dans l’intérêt de ceux-ci et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, d’entraide et de solidarité visant la prévention des risques sociaux liés à la personne et la réparation de leurs conséquences ;

Organisation professionnelle de santé : toute structure ou organisation de professionnels de santé intervenant dans le domaine spécifique de la santé ;

Organisme de gestion : organisme chargé de la gestion du régime d’assurance maladie universelle ;

Organisme de gestion déléguée : toute structure publique ou privée qui par une convention de délégation avec les organismes de gestion de l’assurance maladie, est chargée de gérer une ou plusieurs fonctions techniques desdits organismes de gestion ;

Panier de soins : l’ensemble des actes, biens et services médicaux pris en charge par le régime d’assurance maladie universelle ;

Ppensionné : toute personne titulaire d’une pension allouée en vertu des régimes suivants :

• le régime des pensions du secteur privé ;
• le régime des pensions des fonctionnaires, militaires, magistrats et des collectivités territoriales ;
• le régime des pensions de la fonction parlementaire ;
• le régime des pensions des travailleurs indépendants.

Période de stage : le délai légal entre le début du paiement des cotisations et le début du bénéfice des prestations par l’assuré ;

Prestataire de soins de santé : toute structure soignante exerçant dans le domaine médical ou paramédical et tout professionnel de santé participant aux soins à fournir aux bénéficiaires du système d’assurance maladie universelle ;

Prestations de soins de santé : les soins de santé fournis directement en faveur d’un assuré social ;

Prise en charge : la couverture financière par l’assurance maladie des frais de soins dont bénéficie le patient de la part d’un prestataire de soins de santé conventionné ;

Régime de sécurité sociale : l’ensemble des dispositions fixant les droits et obligations d’une catégorie de personnes au regard de la sécurité sociale ;

Risque : événement susceptible de supprimer ou de diminuer la capacité de gain d’un assuré social ou encore d’augmenter ses charges ;

Sécurité sociale : la protection que la société accorde à ses membres, grâce à une série de mesures publiques à caractère obligatoire, contre les risques sociaux susceptibles d’entrainer une disparition ou une réduction sensible de leur gain, du fait de la maladie, de la maternité, des accidents du travail et des maladies professionnelles, de chômage, de l’invalidité, de la vieillesse, du décès ;

Société de gestion maladie de type privé : toute société commerciale qui, grâce à des ressources humaines spécialisées, un système d’information et à des accords avec l’offre de soins gère, accompagne, conseille, audite ou assiste les régimes de couverture maladie du secteur public, des assureurs privés, des entreprises et des mutuelles sociales ;

Subrogation : toute opération par laquelle une personne ou une chose est substituée à une autre dans un rapport juridique. Elle peut être fondée sur une disposition légale ou sur un contrat ;

Ticket modérateur : partie des frais de soins de santé qui reste à la charge de l’assuré social et qui n’est pas couverte par le régime d’assurance maladie universelle ;

Tiers payant : mécanisme de facilité de paiement par lequel l’assurance maladie universelle paie directement au prestataire de soins de santé les frais de soins du bénéficiaire à l’exclusion du ticket modérateur ;

Tiers responsable : toute personne qui n’est liée par aucun rapport de subordination avec l’employeur de la victime au moment de l’accident.