Titre 4 - De la gestion du régime d’assurance maladie universelle
Chapitre 1 - Des organes de gestion et de régulation
Art. 38
La gestion du régime d’assurance maladie universelle est assurée par un établissement public de prévoyance sociale appelé « Organisme de gestion ».
Nonobstant les dispositions de l’alinéa 1 du présent article, la gestion du régime d’assurance maladie universelle est assurée par un organisme de gestion distinct pour ce qui concerne la prise en charge des éléments des forces armées nationales et des membres de leurs familles.
Art. 39
Les organismes de gestion prévus à l’article 38 ci-dessus sont créés par décret pris en Conseil des Ministres.
L’organisation, les attributions et le fonctionnement des organismes de gestion sont fixés par leurs statuts qui sont adoptés par décret pris en Conseil des Ministres.
NB - Voir le Décret n° 2018-0265/PRES/PM/MINEFID/MFPTPS du 9 avril 2018 portant création d’un organisme de gestion dénommé Caisse nationale d’assurance maladie universelle (JO 2018-17)
Art. 40
Les organismes de gestion visés à l’article 38 ci-dessus, peuvent déléguer certaines de leurs fonctions techniques à des organismes dits de gestion déléguée, notamment les autres établissements de prévoyance sociale, les mutuelles sociales, les assureurs privés et les sociétés de gestion maladie de type privé. La délégation des fonctions est constatée par une convention de gestion déléguée.
Art. 41
Il est interdit à un organisme de gestion déléguée de cumuler la fonction de gestion des prestations de soins de santé garanties de l’assurance maladie universelle avec la gestion d’établissement assurant des prestations de diagnostic, de soins ou d’hospitalisation et/ou des établissements ayant pour objet la fourniture de médicaments, matériels, dispositifs et appareillages médicaux.
Les organismes de gestion déléguée doivent se conformer, dans un délai de trois ans, aux dispositions relatives aux présentes incompatibilités.
Art. 42
Un organe de régulation de l’assurance maladie universelle supervise les relations entre les organismes de gestion, les organismes de gestion déléguée et les prestataires de soins de santé ou tous autres prestataires en relation avec lesdits organismes de gestion.
L’organe de régulation est créé par décret pris en Conseil des Ministres.
Chapitre 2 - Des règles d’affiliation et d’immatriculation
Art. 43
L’affiliation des personnes assujetties aux organismes de gestion du régime d’assurance maladie universelle se fait soit à titre individuel directement auprès desdits organismes, soit par le biais d’un organisme assurant la gestion d’un régime public de prévoyance ou pratiquant la mutualisation du risque maladie au profit d’un groupe de personnes et ayant reçu une délégation de gestion à cet effet.
En tout état de cause, l’employeur public ou privé est responsable de l’affiliation du personnel qu’il emploie.
Art. 44
L’affiliation et l’immatriculation aux organismes de gestion prennent effet au premier jour du mois qui suit celui au cours duquel les assurés sociaux ont satisfait aux formalités d’immatriculation.
Art. 45
Les modalités d’affiliation et d’immatriculation des assujettis au régime d’assurance maladie universelle, des personnes à leur charge ainsi que des indigents, sont fixées par décret pris en Conseil des Ministres.
NB - Voir le Décret n° 2023-1321/PRES-TRANS/PM/MFPTPS/MEFP du 11 octobre 2023 portant fixation des modalités d’affiliation et d’immatriculation des assujettis au régime d’assurance maladie universelle, des personnes à leur charge ainsi que des indigents
Chapitre 3 - Des ressources et de la gestion financière
Art. 46
Les ressources du régime d’assurance maladie universelle institué par la présente loi sont constituées par :
- les cotisations des personnes assujetties ;
- les subventions de l’Etat ;
- le revenu des placements ;
- les dons et legs ;
- les majorations, astreintes et pénalités de retard dues aux cotisations des employeurs ;
- les pénalités financières appliquées aux situations de fraudes avérées ;
- toutes autres ressources attribuées au régime d’assurance maladie universelle en vertu d’une législation ou d’une réglementation particulière.
Art. 47
La cotisation est déterminée sur la base du coût du panier de soins. Le coût du panier de soins et les modalités de subvention de l’Etat sont fixés par décret pris en Conseil des Ministres.
Art. 48
L’Etat est débiteur vis-à-vis des organismes de gestion :
- de la totalité de la cotisation des indigents et est responsable de son versement ;
- de toute ou partie de la cotisation d’autres catégories d’assurés déterminées par décret pris en Conseil des Ministres.
Art. 49
La cotisation du régime d’assurance maladie universelle est repartie entre le travailleur et son employeur.
L’employeur public ou privé est débiteur de la cotisation due aux organismes de gestion du régime institué par la présente loi. Il est responsable de son versement y compris la part mise à la charge du travailleur et qui est précomptée sur la rémunération de celui-ci lors de chaque paie.
Art. 50
Les travailleurs indépendants assujettis au régime d’assurance maladie universelle sont individuellement débiteurs vis-à-vis de l’organisme de gestion de leur cotisation et de celle des membres de la famille à charge le cas échéant. Ils sont responsables du versement de ladite cotisation.
Art. 51
Un décret pris en Conseil des Ministres détermine les conditions et les modalités de répartition et de prélèvement de la cotisation ainsi que les délais de son versement aux organismes de gestion.
Art. 52
Les ressources collectées par le régime d’assurance maladie universelle sont exclusivement employées :
- à la prise en charge des prestations de soins de santé au bénéfice des assurés ;
- à la gestion administrative du régime d’assurance maladie universelle conformément aux normes prudentielles définies par la Conférence interafricaine de la prévoyance sociale ;
- à la subvention des activités de régulation ;
- à des actions de promotion de la santé, de prévention de la maladie et d’amélioration de l’offre de soins ;
- aux frais relatifs aux missions assignées aux organismes de gestion déléguée ;
- à la constitution de réserves financières.
Art. 53
Un décret pris en Conseil des Ministres fixe le taux et les modalités des ressources affectées aux actions de promotion de la santé, de prévention de la maladie, d’amélioration de l’offre de soins et aux frais relatifs aux missions assignées aux organismes de gestion déléguée.
Art. 54
Les organismes de gestion constituent des réserves financières. La nature et les modalités de constitution de ces réserves sont fixées par décret pris en Conseil des Ministres.
Art. 55
Le régime d’assurance maladie universelle institué par la présente loi est géré selon le principe d’équilibre financier entre les ressources stables et les dépenses du régime.
Une étude actuarielle externe est réalisée au moins tous les cinq ans afin de consolider la pérennité de l’équilibre financier du régime.
Chapitre 4 - Des conditions d’ouverture, de maintien et de suspension du droit aux prestations de soins de santé garanties
Art. 56
L’ouverture du droit aux prestations de soins de santé du régime d’assurance maladie universelle est subordonnée au paiement préalable des cotisations, que celles‐ci soient payées par l’assuré social ou par un tiers.
Art. 57
Lorsque l’assuré social ou l’un de ses ayants droit est atteint d’une maladie de longue durée, invalidante ou nécessitant des soins particulièrement coûteux, les organismes de gestion continuent le service des prestations de soins de santé garanties à ces personnes.
Art. 58
La jouissance du droit aux prestations de soins de santé garanties est subordonnée à l’observation d’une période de stage préalable au cours de laquelle aucune prestation n’est due.
La durée de la période de stage préalable est de trois mois, à partir de la date d’effet de l’immatriculation.
Art. 59
Les membres de la famille à charge de l’assuré décédé continuent de bénéficier, pendant une période de six mois à compter de la date du décès, des prestations du régime. Passé ce délai, ils changent de statut d’assuré social.
Art. 60
Les conditions et modalités d’ouverture, de maintien et de suspension des droits aux prestations ainsi que les conditions de changement de qualité d’assuré social au régime de l’assurance maladie universelle sont fixées par décret pris en Conseil des Ministres.
Art. 61
Les prestations ne sont pas couvertes :
- lorsque le bénéficiaire ne réside pas sur le territoire national, sauf dans les cas couverts par les accords de réciprocité ou les conventions internationales ratifiées ;
- lorsque le bénéficiaire n’utilise pas les établissements de santé mis à sa disposition ou n’observe pas les règles prescrites pour la vérification de son état de santé.
Chapitre 5 - Du contrôle de gestion
Art. 62
Les organismes de gestion sont soumis aux contrôles des corps de contrôle de l’Etat ainsi qu’à ceux de la Conférence interafricaine de la prévoyance sociale, conformément à la réglementation en vigueur.
Les contrôles effectués par les corps de contrôle de l’Etat s’étendent aux organismes de gestion déléguée en ce qui concerne les opérations financières et comptables relevant de la délégation de gestion.
Les contrôles sont obligatoirement réalisés à l’effet de s’assurer de la bonne santé financière du régime d’assurance maladie universelle.
