Loi n° 060-2015/AN du 5 septembre 2015 portant régime d’assurance maladie universelle au Burkina Faso

Avant d’être soumises à la juridiction compétente, les réclamations formulées contre les décisions prises par les organismes de gestion du régime d’assurance maladie universelle sont obligatoirement portées, par lettre recommandée ou tout autre moyen de notification avec accusé de réception, devant une commission de recours gracieux.

La commission de recours gracieux est saisie dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision, sous peine de prescription.

Les attributions, la composition et le fonctionnement de la commission de recours gracieux sont fixés par les statuts particuliers des établissements publics de prévoyance sociale chargés de gérer le régime d’assurance maladie institué par la présente loi.

A l’exception des contestations d’ordre médical, les litiges nés de l’application de la présente loi et de ses règlements sont réglés par la juridiction compétente.

Lorsque les prestations de soins de santé prévues par la présente loi sont servies à un bénéficiaire victime d’un accident ou d’une blessure imputable à un tiers, les organismes de gestion du régime d’assurance maladie universelle sont subrogés de plein droit à la victime dans son action contre le tiers responsable, pour réclamer la restitution des sommes indûment versées à la victime ou des frais des prestations dont elle a bénéficié.

Si la victime ou les membres de la famille à charge, ont intenté une action en justice contre le tiers responsable en réparation du préjudice subi, ceux-ci doivent indiquer à tout moment de la procédure, que la victime est bénéficiaire de l’assurance maladie universelle.

A défaut de cette indication et faute pour la victime ou les membres de la famille à charge de rembourser les sommes indûment perçues, une action en paiement desdites sommes est intentée contre eux par les organismes de gestion du régime.

Le règlement amiable, pouvant intervenir entre le tiers et la victime ou les membres de la famille à charge, ne peut être opposé aux organismes de gestion qu’autant que ces derniers ont été invités à y participer par lettre recommandée et ne devient définitif que soixante jours après l’envoi de cette lettre.

L’action en recouvrement des cotisations ou des majorations de retard dues par un employeur public ou privé ou un assuré relevant du régime, intentée indépendamment ou après extinction de l’action publique se prescrit par cinq ans à compter de l’expiration du délai imparti par la mise en demeure adressée par les organismes de gestion.

Il en est également des paiements indus visés par l’alinéa 2 de l’article 67 ci-dessus.

L’action des fournisseurs de prestations de soins de santé contre les organismes de gestion de l’assurance maladie universelle est prescrite après deux années à compter de la naissance de ce droit.

L’action des bénéficiaires de l’assurance maladie universelle se prescrit par quatre années à partir du premier jour de l’année suivant celle au cours de laquelle les droits ont été acquis.

Les actions de l’organisme de gestion contre les bénéficiaires ou les fournisseurs de prestations de soins de santé à qui des avantages au titre du régime d’assurance maladie universelle ont été octroyées indûment sont prescrites conformément aux dispositions du Code civil. Le délai de prescription court à partir de la date de la découverte du paiement indu.

En cas de fraude ou de fausse déclaration, ce délai court à partir de la date de la découverte de la fraude ou de la fausse déclaration.

Est passible d’une amende de 100.000 FCFA à 300.000 FCFA, tout employeur qui ne procède pas dans les délais réglementaires à son affiliation aux organismes de gestion.

La sanction prévue à l’alinéa 1 est assortie d’une injonction pour l’employeur de procéder à son affiliation et à l’immatriculation de ses salariés, dans un délai ne dépassant pas un mois.

Dans tous les cas, les salariés concernés conservent le droit de recours auprès de la juridiction compétente en vue d’obtenir les dommages et intérêts au titre des prestations dont ils ont été privés.

Est puni d’une amende de dix à cent fois le montant de la fraude ou de l’abus constaté et du remboursement des sommes indûment perçues au titre du régime d’assurance maladie universelle, quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues, sans préjudice de sanctions prévues par le Code pénal.

Est puni d’une amende de dix à cent fois le montant de la fraude ou de l’abus constaté et du remboursement des sommes indûment perçues au titre du régime d’assurance maladie universelle, le prestataire de soins de santé qui se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration.

Les professionnels de santé ou les responsables des établissements de santé qui contreviennent aux dispositions de l’article 30 de la présente loi en refusant le contrôle médical sont passibles, sans préjudice de l’application des peines prévues par le Code pénal, d’une amende de 600.000 à 2.000.000 FCFA.

En cas de récidive, la sanction est portée au double pour toutes les peines prévues dans le présent chapitre.

Toute fraude, fausse déclaration ou contrefaçon en vue du bénéfice de la prise en charge au titre de l’indigence expose son auteur aux sanctions prévues en la matière par le Code pénal, sans préjudice pour l’organisme de gestion de demander le remboursement des frais des prestations de soins de santé dispensées à l’intéressé au titre de l’indigence.

Les sanctions prévues par les dispositions de la présente loi n’empêchent pas l’application des sanctions pénales et administratives prévues par la législation en vigueur.