Loi n° 060-2015/AN du 5 septembre 2015 portant régime d’assurance maladie universelle au Burkina Faso

Le régime d’assurance maladie universelle garantit la prise en charge directe, de tout ou partie, des frais de soins de santé par les organismes de gestion, l’autre partie restant à la charge de l’assuré social, le cas échéant.

Toutefois, l’assuré social conserve la liberté de souscrire une assurance complémentaire en vue de couvrir les frais restant à sa charge.

La liste des maladies donnant droit à exonération des frais de soins et les conditions dans lesquelles cette exonération des frais de soins est accordée sont fixées par décret pris en Conseil des Ministres.

Le bénéficiaire du régime d’assurance maladie universelle conserve le libre choix du praticien, dans le respect des procédures en vigueur dans le système de santé, de l’établissement de santé, du pharmacien et du fournisseur des appareillages et des dispositifs médicaux qui lui sont prescrits, sous réserve des mesures de régulation fixées par la présente loi et les textes pris pour son application.

Les prestations de soins de santé garanties au titre du régime d’assurance maladie universelle ne peuvent être prises en charge que si les soins ont été prescrits et administrés sur le territoire national.

Les autres conditions et modalités de prise en charge des frais de soins de santé sont déterminées par décret pris en Conseil des Ministres.

Les rapports entre les organismes de gestion du régime d’assurance maladie universelle et les prestataires de soins de santé, publics ou privés, sont définis dans le cadre de conventions nationales ou individuelles conclues conformément aux dispositions de la présente loi et des textes pris pour son application à l’initiative et sous la conduite des organismes de gestion concernés.

Les conventions nationales sont conclues entre les organismes de gestion du régime d’assurance maladie d’une part et les organisations professionnelles de santé représentées à l’échelle nationale, d’autre part.

Lorsqu’une convention nationale est approuvée, tout prestataire de soins de santé membre de la profession est réputé adhérent d’office à ladite convention.

Tout prestataire de soins de santé qui ne désire pas adhérer à la convention nationale, doit en faire déclaration aux organismes de gestion avec ampliation aux organismes de gestion déléguée et à son organisation professionnelle, lorsqu’elle existe.

Les conventions individuelles sont conclues entre un organisme de gestion du régime d’assurance maladie et un prestataire de soins de santé.

Les conventions fixent notamment :

• les obligations des parties contractantes ;
• le tarif national de référence relatif à la prestation des soins ;
• les outils de maîtrise des dépenses de santé ;
• les outils de garantie de la qualité des services ;
• les procédures et les modes de paiement des prestataires de soins de santé ;
• les mécanismes de résolution des litiges ;
• leurs conditions et modalités de conclusion et de rupture.

Un modèle type pour chaque convention est établi sur proposition des organismes de gestion après consultation des représentants des organisations professionnelles de santé et approuvé par décret pris en Conseil des Ministres.

Les prestations de soins de santé garanties ne sont prises en charge par le régime d’assurance maladie universelle que lorsqu’elles sont délivrées par un prestataire de soins de santé, qu’il soit public ou privé, ayant signé une convention individuelle ou relevant d’une convention nationale avec les organismes de gestion du régime d’assurance maladie universelle.

Les organismes de gestion peuvent décider et sans préjudice des sanctions prononcées par les ordres nationaux des professionnels de santé, de placer un prestataire de soins de santé hors convention pour non-respect ou violation des termes de la convention, après lui avoir permis de s’expliquer.

La prise en charge des frais des prestations de soins de santé garanties par la présente loi s’effectue, quel que soit le prestataire de soins de santé conventionné, sur la base du tarif national de référence défini dans la convention.

Les organismes de gestion chargés de gérer le régime d’assurance maladie universelle institué par la présente loi organisent un contrôle médical et un contrôle administratif.

Le contrôle médical a pour objet, notamment :

• de vérifier la conformité des prescriptions et de la dispensation des soins médicalement requis ;
• d’apprécier le respect des normes et procédures des prestations de soins de santé ;
• de vérifier et d’évaluer la conformité du plateau technique ;
• de constater les abus et fraudes en matière de prescription, de soins et de facturation.

Le contrôle médical est confié à des praticiens conseils recrutés à plein temps ou par voie de convention par les organismes de gestion. Le contrôle médical se fait en étroite collaboration avec les services compétents du ministère chargé de la santé.

Les praticiens chargés du contrôle médical ne peuvent cumuler la fonction de soins et la fonction de contrôle pour le dossier objet du contrôle.

Les praticiens en charge du contrôle médical sont chargés essentiellement des missions suivantes :

• le suivi et le contrôle de la qualité des services rendus par les prestataires de soins de santé et l’observation de leur accommodation avec l’état de santé des bénéficiaires ;
• la coordination entre les différents intervenants en vue de garantir une prise en charge adéquate des prestations de soins de santé fournies aux assurés sociaux et leurs ayants droit ;
• le suivi de l’évolution des dépenses de santé des assurés sociaux ;
• l’émission d’avis concernant la prise en charge des prestations de soins de santé soumises à accord préalable ;
• la vérification sur site des éléments techniques de la convention et de l’effectivité de la prestation.

Le praticien chargé du contrôle médical peut convoquer la personne intéressée à son bureau, ou effectuer une visite soit à son domicile, soit au lieu d’hospitalisation.

Les médecins traitants peuvent assister aux examens médicaux de contrôle à la demande du bénéficiaire ou du praticien chargé du contrôle médical.

Les établissements de santé, quel que soit leur statut, doivent permettre le libre accès des praticiens chargés du contrôle médical aux lieux d’hospitalisation et mettre à leur disposition tous les documents nécessaires à l’accomplissement de leur mission de contrôle.

Aucun bénéficiaire des prestations de soins de santé prévues par la présente loi ne peut se soustraire au contrôle médical. En cas de refus, la prise en charge des prestations de soins de santé est suspendue pour la période pendant laquelle le contrôle a été rendu impossible.

Les contestations d’ordre médical relatives à l’état de santé de l’assuré social donnent lieu à l’application d’une procédure d’expertise médicale. Ces contestations sont soumises à un médecin expert désigné, d’un commun accord, par le médecin traitant et le médecin-conseil de l’organisme de gestion, ou, à défaut d’accord, par le Ministre en charge de la santé sur une liste établie par lui.

L’avis de l’expert n’est pas susceptible de recours et il s’impose à l’assuré social ainsi qu’à l’organisme de gestion sauf inscription de faux.

Un décret prit en Conseil des Ministres détermine les conditions et modalités du contrôle médical ainsi que de l’expertise médical.

Les praticiens chargés du contrôle médical sont tenus au secret professionnel et médical conformément aux Codes de déontologie des professionnels de santé.

Avant leur entrée en fonction, ils prêtent le serment suivant devant la Cour d’appel de leur ressort siégeant en audience solennelle : « Je jure de bien et fidèlement remplir ma mission avec dignité, conscience, indépendance, probité et humanité, et de respecter les obligations prévues par la loi et les règlements ».

Les praticiens chargés de contrôle médical ont qualité pour dresser, en cas de violation des dispositions de la présente loi, des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire.

Le contrôle administratif a pour objet, notamment :

• de vérifier l’effectivité de l’affiliation et de l’immatriculation des personnes assujetties ;
• de s’assurer du recouvrement des cotisations sociales ;
• de s’assurer du respect des procédures en matière de fourniture des prestations du régime ;
• de veiller à l’application des dispositions édictées en matière d’assurance maladie universelle ;
• d’éclairer de ses conseils et de ses recommandations les employeurs publics ou privés et les assurés sociaux ;
• de porter à l’attention de l’autorité compétente les violations et abus qui ne sont pas spécifiquement couverts par les dispositions légales existantes ;
• de participer à la coordination et au contrôle des services et organismes concourant à l’application de la législation en matière d’assurance maladie universelle.

Le contrôle administratif est effectué par des contrôleurs assermentés des organismes de gestion. Ces contrôleurs prêtent le serment énoncé à l’article 34 de la présente loi.

Les personnes physiques ou morales soumises au contrôle administratif sont tenues de recevoir les contrôleurs de jour comme de nuit. Les oppositions ou obstacles à l’action des contrôleurs sont passibles des mêmes peines que celles prévues par les dispositions du Code de travail en matière d’inspection du travail.

Les conditions et les modalités du contrôle administratif sont fixées par décret pris en Conseil des Ministres.