Titre 4 - Du système de conventionnement
Chapitre 1 - Le cadre conventionnel pour les prestataires de soins
Art. 25
Les relations entre l’organisme gestionnaire et les prestataires de soins sont régies par des conventions médicales conclues, séparément :
- pour les médecins (généralistes, spécialistes, chirurgiens-dentistes) exerçant à titre libéral ;
- pour les établissements de santé publics, parapublics, privés ;
- pour les établissements pharmaceutiques, les laboratoires d’analyses de biologie médicale et les centres d’imagerie médicale.
Art. 26
Les prestataires de santé exerçant à titre libéral et ayant fait le choix d’exercer sous le régime conventionnel concluent les conventions médicales directement avec l’organisme gestionnaire.
Art. 27
Pour les établissements publics, parapublics, privés dispensant des soins et pour les établissements pharmaceutiques, les laboratoires d’analyses de biologie médicale, les centres d’imagerie médicale, les conventions sont conclues entre l’organisme gestionnaire et ces différents établissements.
Art. 28
La convention médicale détermine notamment :
- les obligations réciproques de l’organisme gestionnaire et des professionnels de santé ;
- les conditions d’octroi et d’exercice des prestations de soins et d’hospitalisation ;
- les mécanismes de maîtrise des dépenses de santé ;
- le respect du libre choix du médecin « référent » par les assurés,
- les conditions de paiement des honoraires selon les tarifs conventionnels en vigueur ;
- les procédures de résolution des litiges.
Art. 29
Les conventions, leurs annexes ou leurs avenants n’entrent en vigueur qu’après leur approbation par arrêté sur proposition du Ministre chargé de la sécurité sociale.
Dès leur approbation, les conventions médicales s’appliquent à l’ensemble des prestataires de santé concernés ayant fait le choix d’être régi par les conventions médicales.
Chapitre 2 - Le contrôle médical
Art. 30
Le contrôle médical pour le compte de l’organisme gestionnaire est assuré par de médecins généralistes et spécialistes-conseils, de pharmaciens-conseils et des médecins dentistes chargé des missions et attributions prévues par la présente.
Art. 31
Ces médecins-conseils sont chargés de procéder au contrôle médical afin de vérifier la conformité des prescriptions des soins, de vérifier la qualité des prestations, de constater les abus et fraudes en matière des prescriptions, de soins et de facturation.
Ils sont chargés :
- d’émettre leur avis sur les prestations des soins prescrits ;
- de suivre la qualité des services rendus par les prestataires de soins au profit des bénéficiaires ;
- dans la limite des règles de confidentialité et sous réserve des principes déontologiques, les médecins-conseil peuvent convoquer les bénéficiaires pour les soumettre à une expertise médicale.
Art. 32
Les modalités, les conditions et les délais dans lesquels s’exerce le contrôle médical sont déterminés par décret.
Les modalités d’exercices des médecins-conseils sont définies par acte réglementaire.
