Loi n° 24/AN/14/7ème du 5 février 2014 portant mise en place d’un système d’Assurance Maladie Universelle

Fondé sur le principe contributif, l’assurance maladie obligatoire comprend trois régimes :

1) Le régime des :

• Fonctionnaires ;
• Travailleurs salariés relevant du code du travail.

2) Le régime des travailleurs indépendants :

3) Le régime des ;

• Étudiants ;
• Retraités.

Le système d’assurance maladie obligatoire couvre les ayants droits des personnes identifiées comme assujetties de cette couverture et ce, à condition de ne prétendre à aucune autre couverture de cette nature.

Les bénéficiaires de l’AMO sont :

• L’assuré ;
• Le conjoint de l’assuré ;
• Les enfants mineurs à charge jusqu’à l’âge de 18 ans révolu ;
• Les enfants handicapés ;
• Le bénéficiaire de pension de survivant quand leur pension est inférieur à 50.000 FDJ /mois en vertu de la législation en vigueur.

Les enfants à charge ne sont déclarés que par l’un des parents afin d’éviter les doubles inscriptions au régime de l’AMO.

L’enfant à charge reste bénéficiaire de l’AMO jusqu’à l’âge limite prévu par l’article 6.

L’assurance maladie obligatoire donne droit à l’accès aux soins pour les catégories de bénéficiaires citées à l’article 6.

Les soins comprennent :

• Le paquet universel : il est servi gratuitement et sans distinction à toute la population. Il est constitué des prestations de soins dispensés par les centres de santé communautaires dans le cadre des programmes verticaux tel que le Programme élargi vaccination, les consultations des enfants de moins de 5ans, la santé de la reproduction (consultations pré/postnatales) et les examens y compris l’échographie et le planning familial, les prises en charge des maladies telles que la tuberculose, le paludisme, les épidémies et problèmes de santé publique etc. ;
• Un paquet de base 1 pris en charge à 100 % composée des prestations de soins de base telles que les consultations (enfants et adultes) par un généraliste, un bilan standard, les examens de radiologie et la délivrance des médicaments essentiels ainsi que l’accouchement simple y compris la césarienne ;
• Un second paquet de base 2 constitué des consultations curatives (enfants et adultes), des médicaments (génériques de la Liste nationale des médicaments essentiels) et de toutes les analyses médicales prescrites par les médecins spécialistes.

Les prestations de soins hospitaliers garantis par l’AMO sont composés des :

• hospitalisations sans intervention chirurgicale y compris le séjour du malade, les actes de soins et examens standards, tous les médicaments prescrits et figurant sur la liste nationale des médicaments essentiels ;
• hospitalisations avec intervention chirurgicales.

Le détail des prestations de soins garanties par le régime AMO, les frais de transport sanitaire ainsi que les tarifs des soins sont définis par arrêté pris conjointement par le Ministre en charge de la santé et le Ministre en charge de la sécurité sociale.

Les prestations non disponibles dans les centres de soins conventionnés ne seront prises en charge que lorsqu’elles répondent à un besoin curatif.

L’organe chargé du contrôle et du suivi de l’exécution des conventions, selon des critères définis par le ministère de la santé, sera chargé de définir les actes qui répondent à un besoin curatif.

Les frais relatifs aux soins des bénéficiaires de l’AMO sont pris en charge par l’organisme gestionnaire (CNSS) selon deux modes :

• soit directement aux prestataires des soins sur la base d’un système déclaratif prévu par une convention signée entre l’organisme gestionnaire (CNSS) et l’organisme prestataire de soins,
• soit en procédant au remboursement des frais aux bénéficiaires en cas de prépaiement par les bénéficiaires de l’AMO.

Le remboursement ou la prise en charge des frais engagés par les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire est effectué :

• à l’acte, sur la base de la nomenclature des actes professionnels déterminée par le ministère de la santé ;
• sous forme de forfait par pathologie ou par groupe homogène de maladies ;
• sous forme de dotation globale ou de prépaiement ;
• sous forme de capitation.

Les conditions de prise en charge et de remboursement des frais de soins que requiert l’état de santé du bénéficiaire seront définies par décret.

Les prestations garanties au titre de l’assurance maladie obligatoire ne peuvent être remboursées ou prises en charge que si les soins ont été prescrits et exécutés par des organismes prestataires conventionnés.

Les ressources de l’AMO sont constitués par :

• des cotisations ;
• des produits financiers de placement ;
• des dons et legs.

Le taux de cotisation étant fixé à 7 %, il sera réparti comme suit :

• 2 % de retenue appliquée sur les rémunérations brutes des assurés (fonctionnaires et travailleurs salariés relevant du code du travail) ;
• 5 % de retenue sur les rémunérations brutes des assurés mais à la charge des employeurs.

Selon les catégories des bénéficiaires, les modes de financement du régime d’assurance maladie obligatoire sont basés sur :

• le taux de cotisations sociales assis sur le salaire brut pour les travailleurs salariés relevant du Code du travail et les fonctionnaires ;
• le taux de cotisations assis sur un revenu pour les indépendants tel que prévu par la loi n° 199/AN/13/6ème L promulguée le 20 février 2013 ;
• les retraités et les bénéficiaires des pensions de survivants ayant une pension supérieure à 150.000 fdj par trimestre verseront à l’organisme gestionnaire, une contribution à l’AMU de 3 % du montant de leur pension par voie de retenue sur les pensions ;
• les retraités ayant une pension inférieure à 150.000 Fdj par trimestre sont pris en charge gratuitement ;
• les étudiants seront soumis à un mode de cotisation forfaitaire indexé sur leur frais d’inscription.

En plus de ces modes de financement basés principalement sur les cotisations sociales et autres contributions des assurés sociaux, des tickets modérateurs et des droits d’entrée ou participations complémentaires des assurés seront institués par acte réglementaire.

L’organisme gestionnaire a l’obligation de constituer :

• un fond de réserve de sécurité dont le plafond minimum correspond à l’équivalent de la somme des dépenses du régime des deux dernières années ;
• un fonds de roulement équivalent à au moins un trimestre des frais de fonctionnement du régime.