Titre 5 - Rémunération des établissements
Chapitre 1 - Modalités de paiement
Art. 33
Le système de couverture des frais de santé au profit de l’assuré social comporte deux modalités : le paiement du ticket modérateur et le tiers payant.
L’application de chaque modalité de paiement selon les bénéficiaires et en fonction des prestations dispensées se fait conformément aux textes en vigueur.
Art. 34
La couverture des frais de santé pour une hospitalisation, au titre des prestations soumises à l’accord préalable, est toujours subordonnée à l’accord de prise en charge par la Caisse.
La demande de prise en charge doit être formulée au plus tard dans les 24 heures suivant l’admission du bénéficiaire à l’aide du document dénommé Fiche d’hospitalisation pour prestations d’accord préalable fourni par la Caisse.
L’accord de prise en charge doit être signifié par la Caisse dans les 48 heures suivant la réception de la demande. Cet accord est porté par la caisse sur la fiche d’hospitalisation au moyen de la mention « décision de prise en charge ».
Au-delà de ce délai, si la Caisse n’a pas notifié l’accord en retournant la fiche d’hospitalisation, l’accord est réputé acquis ; cependant l’établissement prendra contact avec la Caisse pour s’assurer que la Fiche d’hospitalisation est bien en sa possession.
Art. 35
La règle générale de la tarification des frais de santé repose sur le principe du paiement à l’acte.
Art. 36
L’établissement calcule les sommes qui lui sont dues par référence aux prix publics des examens de biologie médicale délivrés tels que fixés par la réglementation en vigueur.
Les prestations dispensées ne sont prises en charge que si celles-ci sont consignées sur des imprimés établis par la Caisse, appelés « feuilles de soins » ou « bordereau de facturation ».
Elles peuvent être sur support électronique ou papier.
Sauf cas d’incapacité de l’assuré bénéficiaire des examens de biologie, les bordereaux de facturation sont signés par l’assuré et par le responsable de la facturation de l’établissement qui a l’obligation de donner à l’assuré ou au bénéficiaire des soins une copie du bordereau de facturation.
Art. 37
La Caisse procède au paiement de l’établissement conformément aux tarifs de référence et aux taux de prise en charge.
Art. 38
L’établissement ne peut exiger du bénéficiaire dispensé de l’avance des frais (tiers payant) que le montant du ticket modérateur calculé sur la base du tarif de référence des prestations servies.
Art. 39
La Caisse s’engage à mettre à la disposition de l’établissement la liste des actes de biologie couverts par le régime de base, telle que définie à l’article 5, indiquant pour chaque produit son tarif de référence et son taux de prise en charge.
Art. 40
La Caisse procède au paiement intégral des sommes dues à l’établissement dans un délai maximum de 30 jours à compter de la date de réception du décompte, l’accusé de réception faisant foi. Le paiement est effectué par chèque ou par virement au compte de l’établissement.
La Caisse adresse simultanément à l’établissement un relevé d’informations précisant notamment le montant, la date et la référence du virement effectué ainsi qu’une note explicative des prestations payées.
Les factures contestées par le Contrôle Médical de la Caisse sont retournées à l’établissement avec indication écrite de notification de la contestation, au plus tard dans les 30 jours suivant la date de dépôt. L’établissement engage alors avec le Contrôle Médical un dialogue afin d’examiner les factures contestées. Si, au terme de cet examen, aucun accord n’est trouvé, les factures sont portées devant la Commission Paritaire Mixte.
En cas d’empêchement pour la Caisse de respecter le délai conventionnel de 30 jours, cette dernière engage un dialogue avec l’établissement sur les causes de l’empêchement.
Art. 41
La Caisse mettra en place les outils et les procédures de nature à établir le droit des bénéficiaires à disposer des prestations sanitaires.
Chapitre 2 - Rédaction des documents de paiement des prestations et frais des médicaments
Section 1 - Dispositions communes
Art. 42
Dans le respect des règles déontologiques et notamment du secret médical, l’établissement a la responsabilité de l’exactitude et de l’exhaustivité des informations qu’il communique à la Caisse en vue de faire valoir ses droits ou ceux de ses malades.
Art. 43
L’établissement veille également au respect des règles de lisibilité des informations portées par les praticiens sur les fiches d’examen et sur tout document destiné à faire valoir ses droits ou ceux des bénéficiaires auprès de la Caisse.
Il s’engage en outre au strict usage des formulaires destinés à l’assurance maladie dans les conditions et les règles qui leurs sont prévues.
Les biologistes s’abstiennent notamment de remplir lesdits formulaires lorsqu’ils dispensent des actes en dehors du présent cadre conventionnel.
Art. 44
Après chaque dispensation au profit d’un bénéficiaire, le biologiste porte sur l’original de la fiche d’examen honorée la date de la dispensation ainsi que son visa et son cachet.
Art. 45
Toute inscription sur document, faite dans le cadre de l’exercice conventionnel du biologiste, doit obligatoirement inclure le Code qui lui a été attribué par la Caisse au titre de son affiliation à la convention.
Section 2 - Procédure spécifique à la facturation non informatisée pour les examens d’analyses médicales
Art. 46
Sur chaque feuille de soins honorée, le biologiste identifié par son Code et sa signature, fait signer le bénéficiaire devant l’indication et le prix de la prestation effectuée ainsi que le montant à la charge de la Caisse au titre du tiers payant.
Art. 47
En ambulatoire, pour chaque prestation honorée, l’établissement doit faire signer par le bénéficiaire la feuille de soins d’examen, et indique le montant à la charge de la Caisse au titre du tiers payant.
L’établissement indique en outre sur la feuille de soins le montant global arrêté en toutes lettres.
Les feuilles de soins des prestations honorées sont adressées aux OGD par l’établissement, selon des modalités précisées par la CANAM.
Section 3 - Procédures spécifiques à la facturation informatisée
Art. 48
Outre les feuilles de soins ou les fiches d’hospitalisation accompagnées des fiches d’examen honorées, l’établissement fait parvenir les données du bordereau de facturation selon des formats et des modalités précisées par la CANAM.
Section 4 - Procédure commune de facturation
Art. 49
En vue de se faire payer par la Caisse, l’établissement doit adresser, selon une procédure édictée par la Caisse, à l’OGD concerné, un décompte selon le modèle fourni par cette dernière, relatif aux prestations dispensées au profit des bénéficiaires et mentionnant notamment pour chacune d’elles :
- la date de dispensation des prestations ;
- le Code du prescripteur ;
- le Code de l’acte ;
- l’identifiant unique de l’assuré ;
- le montant total facturé ;
- le montant perçu du bénéficiaire ;
- le montant à la charge de la Caisse.
L’établissement indique également dans le décompte le montant global facturé à la Caisse écrit en toutes lettres.
Art. 50
L’établissement joint obligatoirement au décompte la décision de prise en charge éventuelle en cas d’actes soumis à l’accord préalable de la Caisse.
Art. 51
En hospitalisation, le décompte pour un assuré est accompagné des fiches d’hospitalisation, des prestations honorées qui sont jointes au bordereau de facturation.
Le décompte est adressé à la Caisse par l’établissement, selon des modalités précisées par la Caisse.
L’établissement joint obligatoirement au décompte la décision de prise en charge éventuelle en cas d’actes soumis à l’accord préalable de la Caisse.
