Arrêté n° 2011-1407/MDSSPA/SG du 13 avril 2011 portant approbation de la convention type entre la CANAM et les biologistes du secteur public pour soins ambulatoires et hospitaliers

Les parties contractantes s’engagent à respecter le libre choix du bénéficiaire à l’intérieur du réseau médical conventionné.

La Caisse est tenue de délivrer aux bénéficiaires un support d’accès aux soins (carte d’assuré social).

Conformément à l’article 27 du décret n° 09-552/P-RM du 12 octobre 2009 fixant les modalités d’application de la loi portant institution du régime d’Assurance Maladie Obligatoire, la Caisse adresse périodiquement aux prestataires une liste des numéros de cartes d’assurés sociaux non restituées et faisant l’objet d’une opposition.

Les actes de biologie couverts par la Caisse sont, dans le cadre de l’exercice conventionnel, obligatoirement délivrés sur la présentation préalable d’une fiche d’examen médical original.

Sauf autorisation préalable de la Caisse, ne sont pas pris en charge les renouvellements de prestations sans consultation ou visite.

Lors de la dispensation des prestations de biologie dans le cadre de l’assurance maladie, le biologiste est tenu de respecter les prescriptions médicales inscrites, sauf dispositions réglementaires contraires relatives notamment à la substitution ou à la disponibilité de la prestation de biologiste sur le marché national.

La Caisse ne peut couvrir, que les frais des prestations dispensées dans les 10 jours qui suivent leur prescription en régime ambulatoire, ou pour la durée du séjour ayant fait l’objet d’une prise en charge par la Caisse pour les hospitalisations. De ce fait, le biologiste qui dispense des examens de biologie à un bénéficiaire après l’échéance indiquée doit l’informer du non remboursement des frais de ces prestations de biologie et éviter de remplir les feuilles de soins présentés à cette fin par le bénéficiaire.

Avant toute dispensation d’acte de biologie, le biologiste est appelé à vérifier que la prescription qui lui est présentée est bien l’originale délivrée par le prescripteur, qu’elle n’a pas été déjà honorée et qu’elle n’est pas dupliquée.

L’établissement s’engage à faire bénéficier les patients des prestations consciencieuses, éclairées et prudentes, conformément à la déontologie médicale. Il s’engage également à observer dans tous ses actes la plus stricte économie compatible avec l’efficacité de la prise en charge.

Dans le cadre de ses actes, le biologiste fait obligatoirement usage des feuilles de soins fournies par la Caisse. Les feuilles de soins doivent être signées et datées. Les suppléments pour convenance personnelle ne doivent pas y être inscrits.

Les actes doivent être inscrits par le Code qui leur est attribué dans la nomenclature. Les feuilles de soins établies par délégation engagent la responsabilité personnelle du biologiste mandant.

La liberté thérapeutique et la liberté de prescription sont garanties dans le cadre de la nomenclature générale des actes de la Caisse. Le biologiste s’abstient de faire des prestations de biologie qui ne sont pas sur la liste de la Caisse, des prestations de biologie par simple mesure de précaution, à l’occasion d’un voyage. Il s’abstient également de faire à la charge de la Caisse des examens pour un bilan général.

Les examens de laboratoire sont prescrits sur des fiches d’examens. Les actes prescrits doivent figurer sur la feuille de soins d’après le Code qu’ils portent dans la nomenclature des actes de biologie médicale. Les examens ne sont pris en charge par la Caisse que si les prescriptions précisent la région du corps à explorer.

Le secret professionnel s’impose à tout praticien travaillant au sein de l’établissement. Le praticien veille à ce que les auxiliaires qui l’assistent dans son travail soient instruits des impératifs du secret professionnel et s’y conforment.

Les membres du personnel de la Caisse qui entretiennent des rapports professionnels avec le corps médical sont également soumis au secret professionnel. Les biologistes sont autorisés à communiquer aux médecins du Contrôle Médical de la Caisse les informations utiles et nécessaires à l’exécution de leur travail.

Le biologiste ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des prestations de biologiste médicale, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses possibilités et ses compétences.

Lorsqu’un biologiste d’un établissement sanitaire réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins de la Caisse et les seconds sur un support personnel.

Lorsque les prestations sont dispensées à titre gratuit, le biologiste porte sur la feuille de soins la mention « acte gratuit ».

Le biologiste ne signe la feuille de soins que pour les actes qu’il a accomplis personnellement.

La Caisse ne couvre que les prestations de biologie médicale prévues par le régime de base et dispensés en conformité avec les règles d’accès aussi bien générales que celles spécifiques au tiers payant, au parcours de soins coordonné et aux prestations de biologie médicale soumis à l’accord préalable.

Lors de l’accès d’un bénéficiaire aux examens d’analyses médicales, auprès du biologiste, ce dernier doit vérifier, selon une procédure édictée par la Caisse, notamment :

• la conformité entre l’identité du malade portée sur la fiche d’examen et celle inscrite sur le support d’accès aux soins,
• la date de validité du support,
• le Code du praticien ou de la structure sanitaire ayant prescrit les examens.

La matérialisation de la vérification de l’identité du bénéficiaire par le responsable du laboratoire s’effectue notamment par l’inscription de l’identifiant unique du bénéficiaire concerné sur tout document le concernant adressé à la Caisse. En cas d’urgence, la procédure de validation des droits préalablement à l’admission est faite a posteriori.

Les responsables des unités spécialisées vérifient en outre que l’examen a été prescrit par un professionnel de santé conventionné. L’inscription sur la fiche d’examen par le prescripteur du Code qui lui est attribué par la Caisse au titre de son adhésion à la convention sectorielle est considérée comme preuve de son adhésion.

Toute réalisation d’analyses médicales, effectuée en méconnaissance des dispositions conventionnelles est inopposable à la Caisse.

La Caisse détermine les prestations de diagnostic soumises à l’autorisation préalable du Contrôle Médical. Les actes autorisés par la Caisse ne sont pris en charge qu’à concurrence des montants autorisés.

En cas d’urgence, le biologiste est autorisé à dispenser des examens médicaux sans accord préalable, mais il doit procéder à la validation de l’accord du Contrôle Médical a posteriori, en décrivant les raisons ayant justifié l’urgence conformément aux définitions de la présente convention. En cas de contestation du Contrôle Médical, l’établissement n’est pas remboursé.

Dans tous les cas, le département du Contrôle Médical de la CANAM peut être saisi directement pour les prestations subordonnées à une autorisation préalable par le praticien.

L’autorisation doit toujours être sollicitée par écrit. La demande adressée au Département du Contrôle Médical doit être motivée et accompagnée de toutes les pièces et rapports permettant au dit département de faire une appréciation judicieuse.

La décision ou avis du Contrôle Médical est notifiée à l’assuré ou à ses ayants droit, à charge pour celui-ci d’en informer le praticien.

Lorsque le dossier soumis au Contrôle Médical est incomplet, une demande d’instruction complémentaire est renvoyée à l’assuré ou au biologiste qui sollicite l’autorisation.

La décision d’accord préalable doit porter la mention « décision de prise en charge » ; celle-ci est gardée par le dentiste ou chirurgien-dentiste et fera partie intégrante du dossier de paiement que l’établissement déposera à la Caisse.

La Caisse s’engage, notamment lors de cette procédure d’accord préalable, à respecter le choix de l’assuré social relatif à son praticien et à n’exercer aucune influence susceptible de l’orienter vers un praticien ou un autre. Pour autant, si le bénéficiaire est un indigent, le prestataire devra également respecter les dispositions en vigueur.

Les parties signataires se fixent pour objectif à réaliser au cours de l’application de la présente convention la mise en place d’un système d’information permettant, d’une part, la gestion informatisée des opérations conventionnelles, notamment celles liées au tiers payant, et d’autre part, l’échange électronique des données entre la Caisse, les OGD et les structures sanitaires privées.

Les conditions de mise en place et d’exploitation du système d’information, ainsi que les obligations de chaque partie dans sa mise en œuvre seront fixées de commun accord.