Dispositions liminaires
Art. 1
Les termes de la présente convention s’appliquent exclusivement au bénéfice des assurés sociaux munis d’un support autorisant l’accès aux soins par les établissements privés de diagnostic et de soins, conformément aux conditions et modalités prévues par la réglementation en vigueur.
Art. 2
La présente convention couvre, pour la pratique des activités hospitalières et des soins ambulatoires, les actes médicaux, paramédicaux, les examens de laboratoire d’analyses et d’imageries médicales ainsi que les frais d’hôtellerie hospitalière conformément aux conditions prévues par la réglementation en vigueur régissant le régime d’assurance maladie.
Conformément aux décrets d’application des lois n° 09-15 du 26 juin 2009 et 09-30 du 27 juillet 2009, les pathologies et programmes de prévention faisant l’objet d’un financement spécifique de l’État ou par les partenaires techniques et financiers nationaux et extérieurs ne sont pas pris en charge par la Caisse.
En cas de doute sur la couverture d’une prestation par le régime d’assurance maladie, le prestataire prend contact avec le département du Contrôle Médical des Organismes de Gestion délégués (OGD) pour vérification, avant délivrance de la prestation.
Titre 2 - Champ d’application de la convention
Chapitre 1 - Bénéficiaires
Art. 1
Les termes de la présente convention s’appliquent exclusivement au bénéfice des assurés sociaux munis d’un support autorisant l’accès aux soins par les établissements privés de diagnostic et de soins, conformément aux conditions et modalités prévues par la réglementation en vigueur.
Chapitre 2 - Prestations couvertes
Art. 2
La présente convention couvre, pour la pratique des activités hospitalières et des soins ambulatoires, les actes médicaux, paramédicaux, les examens de laboratoire d’analyses et d’imageries médicales ainsi que les frais d’hôtellerie hospitalière conformément aux conditions prévues par la réglementation en vigueur régissant le régime d’assurance maladie.
Conformément aux décrets d’application des lois n° 09-15 du 26 juin 2009 et 09-30 du 27 juillet 2009, les pathologies et programmes de prévention faisant l’objet d’un financement spécifique de l’État ou par les partenaires techniques et financiers nationaux et extérieurs ne sont pas pris en charge par la Caisse.
En cas de doute sur la couverture d’une prestation par le régime d’assurance maladie, le prestataire prend contact avec le département du Contrôle Médical des Organismes de Gestion délégués (OGD) pour vérification, avant délivrance de la prestation.
Art. 3
La liste des prestations de santé hospitalière ou ambulatoire, des médicaments, des dispositifs médicaux et des appareillages couverts par le régime de base définit pour chacun son « tarif de référence », « son taux de prise en charge » et tout autre élément qui détermine sa modalité de couverture par la Caisse.
Elle précise, en outre, les actes et les médicaments soumis à l’accord préalable de la Caisse.
Art. 4
La Caisse couvre, dans les conditions prévues à l’article 3, les frais des médicaments et des dispositifs médicaux prescrits et dispensés aux bénéficiaires par les professionnels de santé conventionnés, habilités selon la réglementation en vigueur.
