Titre 5 - Rémunération des établissements
Chapitre 1 - Modalités de paiement
Art. 32
Le système de couverture des frais de santé au profit de l’assuré social comporte deux modalités : le paiement du ticket modérateur et le tiers payant.
L’application de chaque modalité de paiement selon les bénéficiaires et en fonction des prestations dispensées se fait conformément aux textes en vigueur.
Art. 33
La couverture des frais de santé pour une hospitalisation, au titre des prestations soumises à l’accord préalable, est toujours subordonnée à l’accord de prise en charge par la Caisse.
La demande de prise en charge doit être formulée au plus tard dans les 24 heures suivant l’admission du bénéficiaire à l’aide du document dénommé Fiche d’hospitalisation pour prestations d’accord préalable fourni par la Caisse.
L’accord de prise en charge doit être signifié par la Caisse dans les 48 heures suivant la réception de la demande. Cet accord est porté par la caisse sur la fiche d’hospitalisation au moyen de la mention « décision de prise en charge ».
Au-delà de ce délai, si la Caisse n’a pas notifié l’accord en retournant la fiche d’hospitalisation, l’accord est réputé acquis ; cependant le responsable de l’établissement hospitalier privé prendra contact avec la Caisse pour s’assurer que la Fiche d’hospitalisation est bien en sa possession.
Art. 34
La règle générale de la tarification des frais de santé repose sur le principe du paiement à l’acte.
Art. 35
L’établissement sanitaire calcule les sommes qui lui sont dues par référence aux prix des actes tels que fixés par la réglementation en vigueur.
Les prestations dispensées ne sont prises en charge que si celles-ci sont consignées sur des imprimés établis par la Caisse, appelés « feuilles de soins » ou « bordereau de facturation ». Elles peuvent être sur support électronique ou papier.
Art. 36
Les bordereaux de facturation établis par le responsable de l’établissement font apparaître pour un assuré social donné les dates d’entrée et de sortie d’hospitalisation, les frais afférents aux prestations servies pendant l’hospitalisation. Ces frais sont :
- les frais de séjour du patient ;
- les frais correspondants aux actes effectués ;
Sauf cas d’incapacité de l’assuré bénéficiaire des soins, les bordereaux de facturation sont signés par l’assuré et par le responsable de la facturation de l’établissement ; l’établissement hospitalier a l’obligation de donner à l’assuré ou au bénéficiaire des soins une copie du bordereau de facturation.
Art. 37
La Caisse procède au paiement des établissements sanitaires conformément aux tarifs de référence et aux taux de prise en charge.
Art. 38
Les établissements privés de santé ne peuvent exiger du bénéficiaire dispensé de l’avance des frais (tiers payant) que le montant du ticket modérateur calculé sur la base du tarif de référence des prestations servies.
Art. 39
La Caisse s’engage à mettre à la disposition des établissements privés de santé les listes des médicaments et des dispositifs médicaux couverts par le régime de base, telles que définies à l’article 5, indiquant pour chaque produit son tarif de référence et son taux de prise en charge.
Art. 40
La Caisse procède au paiement intégral des sommes dues aux établissements privés de santé dans un délai maximum de 30 jours à compter de la date de réception du décompte, l’accusé de réception faisant foi. Le paiement est effectué par chèque ou par virement au compte de l’établissement.
La Caisse adresse simultanément à l’établissement privé de santé un relevé d’information précisant notamment le montant, la date et la référence du virement effectué ainsi qu’une note explicative des prestations payées.
Les factures contestées par le Contrôle Médical de la Caisse sont retournées à l’établissement avec indication écrite de notification de la contestation, au plus tard dans les 30 jours suivant la date de dépôt. L’établissement engage alors avec le Contrôle Médical un dialogue afin d’examiner les factures contestées. Si, au terme de cet examen, aucun accord n’est trouvé, les factures sont portées devant la Commission Paritaire Mixte.
En cas d’empêchement pour la Caisse de respecter le délai conventionnel de 30 jours, cette dernière engage un dialogue avec l’établissement privé de santé sur les causes de l’empêchement et les perspectives de rétablissement.
Art. 41
La Caisse mettra en place les outils et les procédures de nature à établir le droit des bénéficiaires à disposer des prestations sanitaires.
Chapitre 2 - Rédaction des documents de paiement des prestations
Section 1 - Dispositions communes
Art. 42
Dans le respect des règles déontologiques et notamment du secret médical, le responsable de l’établissement sanitaire privé veille à l’exactitude et à l’exhaustivité des informations qu’il communique à la Caisse en vue de faire valoir ses droits ou ceux de ses malades.
Art. 43
Le responsable de l’établissement privé de santé veille également au respect des règles de lisibilité des informations portées par les praticiens sur les ordonnances médicales et sur tout document destiné à faire valoir ses droits ou ceux des bénéficiaires auprès de la Caisse.
Il s’engage en outre au strict usage des formulaires destinés à l’assurance maladie dans les conditions et les règles qui leurs sont prévues.
Les praticiens s’abstiennent notamment de remplir lesdits formulaires lorsqu’ils dispensent des actes en dehors du présent cadre conventionnel.
Art. 44
Toute inscription sur une ordonnance ou un document, faite dans le cadre de l’exercice conventionnel du praticien, doit obligatoirement inclure le Code qui lui a été attribué par la Caisse au titre de l’affiliation de l’établissement privé de santé à la convention.
Section 2 - Procédure spécifique à la facturation non informatisée pour les prestations médicales et paramédicales, les examens d’analyses médicales et de radiologie et d’imagerie médicale
Art. 45
Sur chaque feuille de soins ou fiche d’hospitalisation honorée, le praticien, identifié par son Code et sa signature, fait signer le bénéficiaire devant l’indication et le prix de la prestation effectuée ainsi que le montant à la charge de la Caisse au titre du tiers payant.
Art. 46
Les feuilles de soins et les fiches d’hospitalisation accompagnées des fiches d’examens honorées sont jointes au bordereau de remboursement adresse aux OGD par l’établissement privé de santé, selon des modalités précisées par la CANAM.
Section 3 - Procédures spécifiques à la facturation informatisée
Art. 47
Outre les feuilles de soins ou les fiches d’hospitalisation accompagnées des fiches d’examens honorées, l’établissement sanitaire fait parvenir les données du bordereau de facturation selon les modalités précisées par la CANAM.
Section 4 - Procédure commune de facturation
Art. 48
En vue de se faire payer par la Caisse, l’établissement sanitaire doit adresser, selon une procédure édictée par la Caisse, à l’OGD concerné, un décompte selon un modèle fourni par cette dernière, relatif aux actes dispensés au profit des bénéficiaires et mentionnant notamment pour chaque acte :
- la date de dispensation des prestations ;
- le Code du praticien ;
- le Code de l’affection ;
- l’identifiant unique de l’assuré ;
- le montant total facturé ;
- le montant perçu du bénéficiaire ;
- le montant à la charge de la Caisse.
L’établissement sanitaire indique également dans le décompte le montant global facturé à la Caisse écrit en toutes lettres.
Art. 49
L’établissement de santé joint obligatoirement au décompte la décision de prise en charge éventuelle en cas d’actes soumis à l’accord préalable de la Caisse.
Art. 50
En hospitalisation, le décompte pour un assuré est accompagné des fiches d’hospitalisation qui sont jointes au bordereau de facturation.
Le décompte est adressé à la Caisse par le responsable de l’établissement, selon des modalités précisées par la Caisse.
