Titre 6 - Contrôle médical
Art. 51
Les parties signataires conviennent que le Contrôle Médical s’effectue sur la base des dispositions réglementaires et de celles de la présente convention. Conformément aux décrets n° 09-552 et n° 09-555 du 12 Octobre 2009, des médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens assurent le Contrôle Médical pour le compte de la Caisse.
A ce titre, ils sont chargés :
- d’effectuer les contrôles relatifs aux bénéficiaires ;
- d’autoriser la prise en charge de certains actes médicaux, paramédicaux et dentaires, ainsi que celles de fournitures médicales ;
- de vérifier la conformité de la tarification de l’acte prescrit ;
- de constater le cas échéant, les dérapages injustifiés de l’activité professionnelle du prestataire.
Art. 52
L’établissement sanitaire est tenu de permettre à la Caisse d’exercer un contrôle sur les assurés ou leurs ayants droit bénéficiaires de prestations de santé ou de maternité. Pour effectuer son contrôle, le médecin contrôleur a librement accès audit établissement.
Tout renseignement et tout document administratif ou médical d’ordre individuel ou général utile à sa mission est tenu à sa disposition par le responsable de l’établissement sanitaire ou le médecin concerné, dans le respect des règles du secret professionnel.
A tout moment, et en tant que de besoin, le médecin contrôleur peut procéder à l’examen d’un patient. Le praticien traitant peut y prendre part.
Art. 53
Lorsque le médecin contrôleur de la Caisse estime, après avoir recueilli l’avis du médecin traitant, que la prise en charge par la Caisse des frais exposés par un assuré ou l’un de ses ayants droit dans un établissement privé de santé n’est pas médicalement justifiée au jour de l’examen médical, la Caisse refuse la prise en charge ou, le cas échéant, y met fin.
Lorsque le médecin contrôleur de la Caisse estime, après avoir recueilli l’avis du médecin traitant, que le service ou l’établissement dans lequel se trouve l’assuré ou son ayant droit n’est pas approprié à son état pathologique, le praticien contrôleur informe le responsable du Contrôle Médical qui, à son tour, saisit le Directeur de l’organisation et du contrôle de la qualité des soins, habilité à demander le transfert du malade dans un établissement où l’intéressé est susceptible de recevoir les soins appropriés à son état.
Dans tous les cas, le Directeur de l’organisation et du contrôle de la qualité des soins informe le service du contrôle médical de l’OGD de référence de sa décision.
Art. 54
Les médecins contrôleurs n’ont pas à s’immiscer de manière inappropriée dans les rapports du malade et du médecin traitant. Ils doivent s’abstenir de formuler devant le malade un diagnostic ou une appréciation sur le traitement.
Art. 55
Les médecins traitants sont tenus de fournir sous pli fermé aux médecins du Contrôle Médical toutes les indications concernant le diagnostic et le traitement du malade.
Toutes les fois qu’ils le jugent utile dans l’intérêt du malade ou des missions de contrôle et de surveillance, les médecins contrôleurs de la Caisse doivent entrer en rapport avec le médecin traitant, dans le respect du secret médical.
