Arrêté n° 2011-1414/MDSSPA-SG du 13 avril 2011 portant approbation de la convention type entre la CANAM, Cliniques et Cabinets de soins pour soins ambulatoires et hospitaliers

Dans le cadre de la mise en œuvre de la convention, la Caisse élabore et met à jour les modalités et procédures d’échange et de collaboration avec les prestataires conventionnés ainsi que ses annexes. Cette mise en jour est effectuée après consultation avec les prestataires conventionnés. Tous ajouts, retraits ou mises à jour des modalités et procédures deviennent automatiquement opposables aux prestataires conventionnés dès information par la Caisse.

La Caisse indique aux prestataires le délai qui leur est fixé pour se mettre en conformité avec les points modifiés ou ajoutés.

Relativement aux modalités et procédures de conclusion et d’adhésion aux conventions régissant les rapports entre les prestataires de soins et la Caisse, cette dernière est habilitée à prendre, à l’encontre de l’établissement qui ne respecte pas les dispositions de la présente convention, toutes les mesures de nature à conserver ses droits. Ces mesures varient selon la nature et la gravité de l’infraction commise comme indiqué dans l’article 69 de cette convention.

Les parties contractantes s’engagent à respecter mutuellement les obligations découlant de la présente convention. A cet effet, elles conviennent de l’instauration d’une commission paritaire chargée du suivi des différents aspects de la convention et de statuer sur les litiges qui pourraient survenir entre les parties contractantes.

L’établissement qui se considère lésé par une décision prise à son encontre par la Caisse, dispose du droit de recours devant la commission paritaire compétente conformément aux conditions énumérées dans le chapitre 3 du présent titre.

En sus du recours à la commission paritaire, les parties contractantes admettent la possibilité de recourir à l’arbitrage dans les conditions et selon les modalités qui seront définies par avenant à cette convention.

La Caisse peut prendre à l’encontre de l’établissement sanitaire faisant défaut à ses obligations conventionnelles l’une des mesures suivantes :

• le rappel à l’ordre par écrit indiquant le manquement de l’établissement ou du praticien et l’invitant à le corriger ;
• la suspension du paiement de l’établissement ou du praticien dans la limite du coût de la (des) prestation(s) ou du (des) produit(s) objet(s) du litige ;
• la mise en surveillance pendant une période déterminée ;
• la suspension de la convention ;
• la dénonciation de la convention.

Les décisions prises par la Caisse et mentionnées à l’article 69 sont immédiatement exécutables.

La Caisse est tenue de notifier sa décision à l’établissement, par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de 15 jours.

En vue de favoriser la résolution amiable des éventuels litiges survenant entre les parties contractantes, l’établissement peut demander à la Caisse par voie de requête le réexamen de la décision prise à son encontre ; dans le cas où la requête porte sur le non-paiement total ou partiel de son décompte, l’établissement peut saisir la Caisse dans un délai ne dépassant pas les 120 jours à compter de la date de réception du décompte par cette dernière.

L’établissement qui se considère lésé par la décision prise à son encontre par la Caisse peut saisir la commission paritaire en vue de réexaminer ladite décision et ce, par demande écrite au nom du président de la commission.

Il est institué une commission paritaire, chargée de résoudre les litiges qui pourraient naître entre la Caisse et les établissements sanitaires privés.

La commission paritaire constitue un premier niveau de recours aux parties ayant pour objectif l’instauration d’un espace de dialogue, d’échange et de rapprochement des points de vue des parties. Sa mission consiste en la recherche d’une résolution amiable et consensuelle des litiges qui lui sont soumis.

La composition de ladite commission est fixée comme suit :

• Trois représentants des prestataires de santé privée ;
• Trois représentants de la Caisse désignés par son directeur général.

La commission élit un président et un vice-président qui ne peuvent appartenir à la même partie.

Chaque partie désigne pour chaque son suppléant.

Chaque partie désigne ses membres représentants auprès de la commission paritaire dans le mois qui suit l’entrée en vigueur de la convention et en informe l’autre partie par lettre recommandée avec accusé de réception.

La commission paritaire est appelée à se réunir au moins une fois par mois. Toutefois, elle peut, en dehors de la périodicité indiquée, se réunir sur initiative de son président chaque fois que celui-ci le juge nécessaire.

La commission se réunit par défaut au siège de la Caisse qui en assure le secrétariat.

La première réunion de la commission paritaire se tient sur convocation du directeur des prestations de la Caisse, lieu de son siège, dans le trimestre qui suit l’entrée en vigueur de la convention.

La commission paritaire désigne lors de sa première réunion et pour une période de six mois un président et un vice-président parmi ses membres selon les règles suivantes :

• la présidence est fixée par alternance entre l’Ordre d’une part, et la Caisse d’autre part. Ainsi, deux présidents successifs ne peuvent appartenir à une même partie.
• le président et le vice-président désignés pour une même période ne peuvent appartenir à la même partie.

En cas d’absence du président, le vice-président assume la présidence de la réunion et en acquiert les prérogatives.

La commission ne peut délibérer concernant un dossier inscrit pour la première fois à son ordre du jour qu’après réunion d’au moins quatre de ses membres. A défaut du quorum indiqué, l’examen du dossier en question est reporté à une deuxième réunion que la commission devrait tenir au 7ème jour qui suit la date de la première réunion. Quand cette échéance ne coïncide pas avec un jour ouvrable, la date de la réunion est fixée au premier jour ouvrable qui y succède. Dans ce cas, la commission délibère légalement quel que soit le nombre des présents lors de cette deuxième réunion.

L’ordre de jour des réunions de la commission est arrêté par son président qui doit y inscrire, en fonction de leur priorité, les problématiques qui lui sont formulées par écrit par la Caisse ou par l’un des établissements conventionnés.

Exception faite aux réunions reportées pour défaut de quorum tels que prévu dans l’article 82 de la présente convention, le président, de la commission est tenu d’informer ses membres de chaque réunion programmée 7 jours au moins avant la date prévue. La lettre d’information doit être accompagnée de l’ordre du jour de la réunion et d’une copie des dossiers qui y seront examinés.

Le président de la commission saisi d’une requête est tenu d’informer l’établissement concerné de la date d’examen de son dossier au moins 7 jours avant la réunion de la commission. Il peut aussi et en cas de besoin le convoquer.

Tout en observant le caractère prioritaire des dossiers inscrits à son ordre du jour, la commission dispose d’un délai maximal de 45 jours pour l’examen de toute requête lui parvenant et ce à compter de la date de sa réception. Au terme de ce délai et à défaut de réponse de la commission, le plaignant peut saisir les instances réglementaires prévues à cet effet.

Les décisions de la commission sont prises à la majorité des voix des membres présents.