Titre 4 - Règles relatives à l’exécution de la convention
Chapitre 1 - Règles liées à l’accès aux soins
Section 1 - Dispositions communes
Art. 15
Les parties contractantes s’engagent à respecter le libre choix du bénéficiaire à l’intérieur du réseau médical privé conventionné.
Art. 16
La Caisse est tenue de délivrer aux bénéficiaires un support d’accès aux soins (carte d’assuré social).
Conformément à l’article 22 du décret n° 09-552/P-RM du 12 Octobre 2009, la Caisse adresse périodiquement aux prestataires une liste des numéros de cartes d’assurés sociaux non restituées et faisant l’objet d’une opposition.
Art. 17
Les médicaments couverts par la Caisse sont, dans le cadre de l’exercice conventionnel, obligatoirement délivrés sur la présentation préalable d’une ordonnance médicale originale.
Sauf autorisation préalable de la Caisse, ne sont pas pris en charge les renouvellements d’ordonnances sans consultation ou visite.
Art. 18
L’établissement s’engage à faire bénéficier les patients des soins consciencieux, éclairés et prudents, conformément à la déontologie médicale. Il s’engage également à observer dans toutes ses prescriptions la plus stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement.
Art. 19
Dans le cadre de ses prescriptions médicales, l’établissement fait obligatoirement usage des feuilles de soins fournies par la Caisse. Les feuilles de soins doivent être signées et datées. Les suppléments pour convenance personnelle ne doivent pas y être inscrits.
Les actes doivent être inscrits par le Code qui leur est attribué dans la nomenclature. Les feuilles de soins établies par délégation engagent la responsabilité personnelle du médecin mandant.
Art. 20
La liberté thérapeutique et la liberté de prescription sont garanties dans le cadre de la nomenclature générale des actes de la Caisse. Le médecin s’abstient de prescrire des médicaments qui ne sont pas sur la liste de la Caisse, des médicaments par simple mesure de précaution, à l’occasion d’un voyage ou pour l’approvisionnement d’une trousse médicale. II s’abstient également de prescrire à la charge de la Caisse des examens pour un bilan général ;
Art. 21
Les examens de laboratoire sont prescrits sur des feuilles d’examens. Les actes prescrits doivent figurer sur la feuille d’après le Code qu’ils portent dans la nomenclature des actes et de biologie médicale. Les examens ne sont pris en charge par la Caisse que si les prescriptions précisent la région du corps à explorer. Sauf cas d’urgence, les examens pour scannographie sont soumis à une autorisation des Organismes Gestionnaires Délégués (CMSS et INPS).
Art. 22
Le secret professionnel s’impose à tout praticien travaillant au sein de l’établissement. Le praticien veille à ce que les auxiliaires qui l’assistent dans son travail soient instruits des impératifs du secret professionnel et s’y conforment.
Les membres du personnel de la Caisse qui entretiennent des rapports professionnels avec le corps médical sont également soumis au secret professionnel. Les médecins sont autorisés à communiquer aux médecins du Contrôle Médical de la Caisse les informations utiles et nécessaires à l’exécution de leur travail.
Art. 23
Le médecin de l’établissement ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses possibilités et ses compétences.
Lorsqu’un médecin d’un établissement sanitaire réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins de la Caisse et les seconds sur un support personnel.
Lorsque les soins sont dispensés à titre gratuit, le médecin porte sur la feuille de soins la mention « acte gratuit ».
Le médecin ne signe la feuille de soins que pour les actes qu’il a accomplis personnellement et pour lesquels il demande des honoraires.
Section 2 - Dispositions spécifiques
Paragraphe 1 - L’accès aux examens d’analyses médicales, de radiologie et d’imagerie médicale, de prestations de santé paramédicales
Art. 24
Lors de l’accès d’un bénéficiaire aux examens d’analyses médicales, de radiologie et d’imagerie médicale, de prestations de santé paramédicales auprès des unités spécialisées de l’établissement sanitaire privé, ces dernières doivent vérifier, selon une procédure édictée par la Caisse, notamment :
- la conformité entre l’identité du malade portée sur l’ordonnance et celle inscrite sur le support d’accès aux soins,
- la date de validité du support,
- le Code du médecin ou de la structure sanitaire ayant prescrit les examens.
La matérialisation de la vérification de l’identité du bénéficiaire par le responsable du laboratoire s’effectue notamment par l’inscription de l’identifiant unique du bénéficiaire concerné sur tout document le concernant adressé à la Caisse. En cas d’urgence, la procédure de validation des droits préalablement à l’admission est faite a posteriori.
Art. 25
Les responsables des unités spécialisées vérifient en outre que la fiche d’examen a été prescrite par un professionnel de santé conventionné. L’inscription sur la fiche d’examen par le prescripteur du Code qui lui est attribué par la Caisse au titre de son adhésion à la convention sectorielle est considérée comme preuve de son adhésion.
Art. 26
Toute réalisation d’analyses médicales, de radiologie et d’imagerie médicale, de prestations de santé paramédicales effectuée en méconnaissance des dispositions conventionnelles est inopposable à la Caisse.
Paragraphe 2 - Les actes de diagnostic et de soins soumis à l’accord préalable
Art. 27
La Caisse détermine les prestations de diagnostic et de soins ambulatoires ou hospitaliers soumises à l’autorisation préalable du Contrôle Médical. Les actes autorisés par la Caisse ne sont pris en charge qu’à concurrence des montants autorisés.
Art. 28
Dans tous les cas, le département du Contrôle Médical de la CANAM peut être saisi directement pour les prestations subordonnées à une autorisation préalable par le praticien.
L’autorisation doit toujours être sollicitée par écrit. La demande adressée au Département du Contrôle Médical doit être motivée et accompagnée de toutes les pièces et rapports permettant audit département de faire une appréciation judicieuse.
La décision ou avis du Contrôle Médical est notifiée au praticien.
Lorsque le dossier soumis au Contrôle Médical est incomplet, une demande d’instruction complémentaire est renvoyée à l’établissement qui sollicite l’autorisation.
La décision d’accord préalable doit porter la mention « décision de prise en charge » ; celle-ci est gardée par l’établissement privé et fera partie intégrante du dossier de paiement que le responsable de la structure sanitaire privée déposera à la Caisse.
Art. 29
La Caisse s’engage, notamment lors de cette procédure d’accord préalable, à respecter le choix de l’assuré social relatif à son praticien et à n’exercer aucune influence susceptible de l’orienter vers un praticien ou un autre.
Chapitre 2 - Modes d’échange et de gestion des données
Art. 30
Les parties signataires se fixent pour objectif à réaliser au cours de l’application de la présente convention la mise en place d’un système d’information permettant, d’une part, la gestion informatisée des opérations conventionnelles, notamment celles liées au tiers payant, et d’autre part, l’échange électronique des données entre la Caisse (CANAM et OGD) et les structures sanitaires privées.
Art. 31
Les conditions de mise en place et d’exploitation du système d’information prévu à l’article 31 ainsi que les obligations de chaque partie dans sa mise en œuvre seront fixées de commun accord.
