Décret n° 09-555/P-RM du 12 octobre 2009 fixant les modalités d’application de la loi portant institution du régime d’assistance médicale

Les soins dispensés aux bénéficiaires de l’assistance médicale doivent être délivrés conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur en la matière et dans le respect des clauses des conventions conclues avec l’organisme de gestion.

Les consultations médicales et les soins ambulatoires sont donnés au sein de l’établissement sanitaire sauf dans le cas où le bénéficiaire ne peut se déplacer en raison de son état de santé.

Toute prise en charge de prestation de santé doit faire l’objet d’un accord préalable de l’organisme de gestion.

Un arrêté du Ministre chargé de la Protection Sociale fixe la procédure de demande d’accord préalable par catégorie de prestation.

La délivrance des prestations ne peut commencer qu’à la suite de la réponse à la demande d’accord préalable. Celle-ci doit intervenir au plus tard dans les 48 heures suivant le dépôt de la demande.

Toutefois, en cas d’urgence, le malade est immédiatement admis par l’établissement sanitaire et les soins lui sont délivrés ; la demande d’accord préalable devant parvenir sans délai à l’organisme de gestion.

Les frais de soins ambulatoires délivrés par les établissements sanitaires ne sont pris en charge que si ceux-ci sont consignés sur des imprimés fournis par l’organisme de gestion appelés feuilles de soins.

Les prescripteurs sont tenus de n’inscrire sur les feuilles de soins que les médicaments figurant sur la liste des médicaments admis à la prise en charge de l’assistance médicale.

Les feuilles de soins comportent des rubriques de renseignements dont l’indication conditionne l’ouverture des droits et la constatation des soins.

Les rubriques font apparaître :

• les nom et prénoms ainsi que l’identifiant de l’indigent ;
• les nom et prénoms de l’ayant droit bénéficiaire des actes ou prestations ;
• les nom et prénoms du prestataire ;
• la dénomination et le Code d’identification de l’établissement dans lequel l’acte est effectué ;
• le montant des frais ;
• la date à laquelle l’acte est effectué ou la prestation servie ;
• les numéros de Code de l’acte figurant dans la nomenclature ;
• les médicaments inscrits sur la partie réservée à la prescription ;
• la signature du prestataire et, éventuellement, celle du patient ou de l’assisté.

Les feuilles de soins relatives aux actes effectués et aux prestations servies résultant d’une hospitalisation sont appelées bordereaux de facturation.

Les bordereaux de facturation, outre les renseignements indiqués ci-dessus, font apparaître les dates d’entrée et de sortie d’hospitalisation et les frais ci-après cités afférents aux prestations servies pendant l’hospitalisation :

• les frais de séjour du patient ;
• les frais correspondants aux actes effectués.

Les bordereaux de facturation sont signés par le responsable de la facturation de l’établissement.

Les soins de santé exécutés par des paramédicaux ne sont pris en charge par le Régime d’Assistance Médicale que sur présentation d’une ordonnance médicale.

Une ordonnance distincte est nécessaire pour chaque prescription relevant d’un prestataire de soins différent.

Les analyses biologiques, examens d’imagerie médicale et toutes autres explorations complémentaires sont présentées sur des formulaires appelés « feuilles d’examens ». Les feuilles d’examens comportent les rubriques suivantes :

• les nom et prénoms et l’identifiant de l’indigent ;
• les nom et prénoms de l’ayant droit bénéficiaire des actes ou prestations ;
• les nom et prénoms du prestataire ;
• la dénomination et le Code d’identification de l’établissement dans lequel l’acte est effectué ;
• le montant des frais ;
• la date à laquelle l’acte est effectué ou la prestation servie ;
• les numéros de Code de l’acte figurant dans la nomenclature ;
• la signature du prestataire et, éventuellement, celle du patient ou de l’assisté.

Les modalités et conditions de mise à la disposition des prestataires de santé des feuilles d’examen et des formulaires de prescription sont déterminées par les conventions entre prestataires et le Régime d’Assistance Médicale.

Sauf dispositions contraires prévues dans les conventions, les prestations de santé et fournitures délivrées doivent correspondre à celles figurant sur l’ordonnance.

Des médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens assurent le contrôle médical pour le compte de l’organisme de gestion du Régime d’Assistance Médicale. A ce titre, ils sont chargés de :

• effectuer les contrôles relatifs aux assistés hospitalisés ;
• autoriser la prise en charge de certains actes médicaux, paramédicaux et dentaires ainsi que celles des fournitures médicales dans la limite de la liste des prestations couvertes par l’assistance médicale ;
• vérifier la conformité de la tarification à l’acte prescrit ;
• évaluer périodiquement la qualité des soins ;
• constater, le cas échéant, les dérapages injustifiés de l’activité professionnelle du prestataire de santé.

Tout prestataire de santé signataire d’une convention avec l’organisme de gestion est tenu de permettre à celui-ci d’exercer un contrôle sur les assistés ou leurs ayants droit bénéficiaires de prestations de santé ou de maternité.

Pour effectuer son contrôle, le médecin contrôleur a libre accès aux établissements sanitaires signataires de convention avec l’organisme de gestion de l’assistance médicale.

Tout renseignement et tout document administratif d’ordre individuel ou général utiles à sa mission sont tenus à sa disposition par le responsable de l’établissement sanitaire ou le médecin concerné dans le strict respect du secret professionnel.

Tout renseignement et tout document d’ordre médical individuel ou général sont tenus à sa disposition par les praticiens dans le strict respect du secret professionnel et de la déontologie médicale.

A tout moment, et en tant que de besoin, le médecin contrôleur peut procéder à l’examen d’un patient. Le praticien traitant peut y prendre part.

Lorsque le praticien contrôleur estime, après avoir recueilli l’avis du médecin traitant, que la prise en charge par l’assistance médicale des frais exposés pour un assisté ou l’un de ses ayants droit dans un établissement sanitaire n’est pas médicalement justifiée au jour de l’examen médical, l’organisme de gestion refuse la prise en charge ou, le cas échéant, y met fin.

Lorsque le praticien contrôleur estime, après avoir recueilli l’avis du médecin traitant, que le service ou l’établissement dans lequel se trouve l’assisté ou son ayant droit n’est pas approprié à son état pathologique, le praticien conseil informe le responsable du contrôle médical qui est habilité à demander le transfert du malade dans un établissement où l’intéressé est susceptible de recevoir les soins appropriés à son état.

Les médecins contrôleurs n’ont pas à s’immiscer de manière inappropriée dans les rapports du malade et du médecin traitant. Ils doivent s’abstenir de formuler devant le malade un diagnostic ou une appréciation sur le traitement.

Les médecins traitants sont tenus de fournir sous pli fermé aux médecins du contrôle médical toutes les indications concernant le diagnostic et le traitement du malade.

Toutes les fois qu’ils le jugent utile dans l’intérêt du malade ou des missions de contrôle et de surveillance, les médecins contrôleurs doivent entrer en rapport avec le médecin traitant dans le respect du secret médical.