Titre 3 - Des prestations de soins de santé couvertes
Chapitre 1 - Des soins ambulatoires
Art. 12
Sont considérés comme soins ambulatoires, tous les soins requis par l’état de santé d’un malade non hospitalisé, qu’il s’agisse de consultation médicale, de soins infirmiers, de soins dentaires, d’examens d’imagerie médicale, d’examens de laboratoire, de petite chirurgie ou de toute autre prestation à caractère médical ou paramédical.
Art. 13
Les frais occasionnés par la fourniture de soins ambulatoires à un bénéficiaire du Régime d’Assistance Médicale ou à l’un de ses ayants droit ne sont couverts que s’ils sont effectués dans un établissement public ou communautaire conventionné.
Art. 14
Sauf autorisation préalable de l’organisme de gestion, ne sont pas pris en charge :
- plus d’une consultation ou visite du praticien pour la même affection dans les vingt-quatre heures à moins que l’évolution du cas du bénéficiaire ne nécessite une assistance médicale urgente ;
- plus d’une consultation ou visite des praticiens de la même discipline médicale par période de sept jours, sauf évolution nécessitant une assistance médicale urgente.
Ne sont pas également pris en charge, les renouvellements d’ordonnances sans prescription médicale.
Art. 15
Si le médecin consulté estime que le résultat des diagnostics antérieurs peut servir utilement pour la confirmation du diagnostic ou aux fins de la thérapie envisagée, le bénéficiaire est tenu de procurer au médecin traitant ces données.
Art. 16
La prise en charge des prestations bucco-dentaires est soumise à la présentation d’un devis préalable. Ce devis doit décrire de façon détaillée le traitement envisagé et les matériaux utilisés.
Art. 17
Aucune prestation concernant l’orthodontie ne peut être prise en charge plus d’une fois.
Chapitre 2 - Des hospitalisations
Art. 18
Les frais d’hospitalisation comprennent :
- les frais d’hôtellerie hospitalière à l’exclusion de toute dépense à caractère personnel ;
- les frais correspondants aux actes médicaux, chirurgicaux et médico-techniques nécessités par l’état du malade hospitalisé ainsi que toute autre prestation à caractère médical ou paramédical ;
- les frais occasionnés par le transport du malade vers la formation, où il doit être hospitalisé, ainsi que les frais correspondant à son retour à sa résidence habituelle en cas d’évacuation sanitaire à l’intérieur du territoire national décidée par un établissement sanitaire conventionné.
Art. 19
Les frais occasionnés par l’hospitalisation d’un bénéficiaire du Régime d’Assistance Médicale ne sont pris en charge que si celle-ci a lieu dans une formation sanitaire publique ou communautaire conventionnée.
Les frais occasionnés sont couverts conformément à la tarification nationale de référence.
Art. 20
Les frais de transport à l’intérieur du pays pris en charge par l’organisme de gestion sont ceux correspondant au moyen de transport le plus économique compatible avec les exigences de l’état de santé du malade.
Art. 21
En cas d’hospitalisation d’un bénéficiaire du Régime d’Assistance Médicale, la prise en charge doit être demandée à l’organisme de gestion dans les délais conventionnels.
Art. 22
Pour obtenir la prise en charge, l’établissement sanitaire concerné envoie à l’unité de gestion une fiche dite « Fiche d’hospitalisation », qui mentionne obligatoirement :
- le nom de l’établissement sanitaire concerné ;
- l’unité de gestion ;
- le nom, le prénom du bénéficiaire ;
- le numéro d’identification de l’assisté ;
- la date d’entrée dans la formation sanitaire ;
- l’affection ;
- la date de sortie, le cas échéant.
Au vu de la fiche d’hospitalisation, l’organisme de gestion établit une fiche de prise en charge des frais médicaux du bénéficiaire du Régime d’Assistance Médicale.
Art. 23
La fiche de prise en charge est déposée à l’établissement de soin par les médecins contrôleurs de l’organisme de gestion contre émargement d’une fiche de contrôle.
Art. 24
La fiche de prise en charge dûment complétée est retournée à l’organisme de gestion, accompagnée de la facture d’hospitalisation ainsi que les pièces justifiant les frais engagés à ce titre.
Art. 25
L’organisme de gestion assure directement aux formations sanitaires concernées, le paiement du montant des frais d’hospitalisation du bénéficiaire du Régime d’Assistance Médicale.
Chapitre 3 - Des produits pharmaceutiques
Art. 26
La liste des médicaments admis à la prise en charge de l’assistance médicale est établie par dénomination commune internationale et classe thérapeutique avec la présentation et la forme.
La liste des médicaments admis à la prise en charge de l’assistance médicale est fixée par arrêté conjoint du Ministre chargé de la Santé et du Ministre chargé de la Protection Sociale.
Art. 27
La prise en charge de toute spécialité pharmaceutique s’effectue sur la base du prix public du médicament générique de la spécialité de référence lorsque ce dernier existe.
Art. 28
Lorsqu’une molécule ne figurant pas dans la liste des médicaments admis à la prise en charge de l’assistance médicale est incluse dans un protocole validé dans le cadre d’un consensus thérapeutique faisant partie de la convention nationale, la prise en charge s’effectue sur la base du prix public de ladite molécule.
Chapitre 4 - Des prestations de maternité
Art. 29
Les prestations de maternité comprennent l’ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d’analyses, d’examens de laboratoire et d’hospitalisation relatifs à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites.
Art. 30
L’état de grossesse médicalement constaté de la femme bénéficiaire du Fonds Régime d’Assistance Médicale doit être déclaré à l’organisme de gestion par les services sociaux ou de santé.
Art. 31
Le droit à la prise en charge des prestations de maternité est ouvert à compter de la déclaration de grossesse jusqu’à la huitième semaine après l’accouchement.
Le droit à la prise en charge des prestations de maternité couvre les complications éventuelles de la grossesse, de l’accouchement.
Art. 32
Pour bénéficier de la prise en charge des prestations de maternité, la femme bénéficiaire du Régime d’Assistance Médicale en état de grossesse doit subir trois examens médicaux aux périodes et dans les conditions définies aux articles suivants ci-dessous.
Art. 33
Le premier examen a lieu au courant du mois de constatation de la grossesse. Il est pratiqué par une personne habilitée à cet effet. Le certificat du premier examen doit indiquer obligatoirement la date approximative prévue pour l’accouchement.
Art. 34
Les deuxième et troisième examens médicaux sont effectués par une personne habilitée à cet effet. Ils ont lieu respectivement au sixième et au septième ou au huitième mois de la grossesse.
Art. 35
Les certificats médicaux établis aux fins de prise en charge des prestations de maternité doivent mentionner clairement l’identité et la fonction du médecin ou de la sage-femme qui a procédé à leur établissement ainsi que les références de la structure sanitaire.
Art. 36
En cas de grossesse pathologique ou de suites de couches pathologiques, la prise en charge médicale relève de l’assistance médicale à partir de la date de constatation de la pathologie.
Art. 37
Il n’est pris en charge que trois échographies obstétricales par grossesse, sauf pathologie fœtale ou maternelle.
Art. 38
Les factures d’hospitalisation relatives à l’accouchement d’une bénéficiaire du fonds d’assistance médicale sont adressées à l’organisme de gestion accompagnées d’un certificat médical d’accouchement.
