Décret n° 09-552/P-RM du 12 octobre 2009 fixant les modalités d’application de la loi portant institution du régime d’assurance maladie obligatoire

Les soins dispensés aux bénéficiaires de l’Assurance Maladie Obligatoire doivent être délivrés conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur en la matière et dans le respect des clauses des conventions conclues avec l’organisme de gestion.

Les consultations médicales et les soins ambulatoires sont donnés au sein de l’établissement sanitaire sauf dans le cas où le bénéficiaire ne peut se déplacer en raison de son état de santé.

Toute prise en charge de prestation de santé doit faire l’objet d’un accord préalable de l’organisme de gestion.

Un arrêté du Ministre chargé de la Protection Sociale fixe la procédure de demande d’accord préalable par catégorie de prestation.

La délivrance des prestations ne peut commencer qu’à la suite de la réponse à la demande d’accord préalable. Celle-ci doit intervenir au plus tard dans les 48 heures suivant le dépôt de la demande.

Si l’organisme de gestion ne répond pas à la demande d’accord préalable dans les 48 heures celui est considéré comme acquis.

Toutefois, en cas d’urgence, le malade est immédiatement admis par l’établissement sanitaire et les soins lui sont délivrés, la demande d’accord préalable devant parvenir sans délai à l’organisme de gestion.

Les frais de soins ambulatoires délivrés par les établissements sanitaires ne sont pris en charge que si ceux-ci sont consignés sur des imprimés fournis par l’organisme de gestion appelés feuilles de soins.

Les prescripteurs sont tenus de n’inscrire sur les feuilles de soins que les médicaments figurant sur la liste des médicaments admis à la prise en charge de l’Assurance Maladie Obligatoire.

Les feuilles de soins comportent des rubriques de renseignements dont l’indication conditionne l’ouverture des droits et la constatation des soins. Ces rubriques font apparaître :

• les nom, prénoms et l’identifiant de l’assuré ;
• les nom et prénoms de l’ayant droit bénéficiaire des actes ou prestations ;
• les nom et prénoms du prestataire ;
• la dénomination et le code d’identification de l’établissement dans lequel l’acte est effectué ;
• le montant des frais et celui de la participation de l’assuré ;
• la date à laquelle l’acte est effectué ou la prestation servie ;
• les numéros de Code de l’acte figurant dans la nomenclature ;
• les médicaments inscrits sur la partie réservée à la prescription ;
• la signature du prestataire et, éventuellement, celle du patient ou de l’assuré.

Les feuilles de soins relatives aux actes effectués et aux prestations servies résultant d’une hospitalisation sont appelées bordereaux de facturation.

Les bordereaux de facturation, outre les renseignements indiqués ci-dessus, font apparaître les dates d’entrée et de sortie d’hospitalisation, les frais afférents aux prestations servies pendant l’hospitalisation. Ces frais sont :

• les frais de séjour du patient ;
• les frais correspondant aux actes effectués.

Les bordereaux de facturation sont signés par le responsable de la facturation de l’établissement.

Les soins de santé exécutés par des paramédicaux ne sont pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire que sur présentation d’une ordonnance médicale.

Une ordonnance distincte est nécessaire pour chaque prescription relevant d’un prestataire de soins différent.

Les analyses biologiques, examens d’imagerie médicale et toutes autres explorations complémentaires sont présentées sur des formulaires appelés feuilles d’examens.

Les feuilles d’examens comportent les rubriques suivantes :

• les nom, prénoms et l’identifiant de l’assuré ;
• les nom et prénoms de l’ayant droit bénéficiaire des actes ou prestations ;
• les nom et prénoms du prestataire ;
• la dénomination et le code d’identification de l’établissement dans lequel l’acte est effectué ;
• le montant des frais et celui de la participation de l’assuré ;
• la date à laquelle l’acte est effectué ou la prestation servie ;
• les numéros de code de l’acte figurant dans la nomenclature ;
• la signature du prestataire et, éventuellement, celle du patient ou de l’assuré.

Les modalités et conditions de mise à disposition des prestataires de santé conventionnés des formulaires de prescription sont déterminées par voie conventionnelle.

Sauf dispositions contraires prévues dans les conventions, les prestations de santé et fournitures délivrées doivent correspondre à celles figurant sur l’ordonnance.

Des médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens assurent le contrôle médical pour le compte de l’organisme de gestion de l’Assurance Maladie Obligatoire. A ce titre, ils sont chargés de :

• effectuer les contrôles relatifs aux assurés hospitalisés ;
• autoriser la prise en charge de certains actes médicaux, paramédicaux et dentaires ainsi que celles des fournitures médicales dans la limite de la liste des prestations couvertes par l’Assurance Maladie Obligatoire ;
• vérifier la conformité de la tarification à l’acte prescrit ;
• évaluer périodiquement la qualité des soins ;
• constater, le cas échéant, les dérapages injustifiés de l’activité professionnelle du prestataire de santé.

Tout prestataire de santé signataire d’une convention avec l’organisme de gestion est tenu de permettre à celui-ci d’exercer un contrôle sur les assurés ou leurs ayants droit bénéficiaires de prestations de santé ou de maternité.

Pour effectuer son contrôle, le médecin contrôleur a libre accès aux établissements sanitaires signataires de convention avec l’organisme de gestion de l’Assurance Maladie Obligatoire.

Tout renseignement et tout document administratif d’ordre individuel ou général utiles à sa mission sont tenus à sa disposition par le responsable de l’établissement sanitaire ou le médecin concerné dans le strict respect du secret professionnel.

Tout renseignement et tout document d’ordre médical individuel ou général sont tenus à sa disposition par les praticiens dans le strict respect du secret professionnel et de la déontologie médicale.

A tout moment, et en tant que de besoin, le médecin contrôleur peut procéder à l’examen d’un patient. Le praticien traitant peut y prendre part.

Lorsque le praticien contrôleur estime, après avoir recueilli l’avis du médecin traitant, que la prise en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire des frais exposés par un assuré ou l’un de ses ayants droit dans un établissement sanitaire n’est pas médicalement justifiée au jour de l’examen médical, l’organisme de gestion refuse la prise en charge ou, le cas échéant, y met fin.

Lorsque le praticien contrôleur estime, après avoir recueilli l’avis du médecin traitant, que le service ou l’établissement dans lequel se trouve l’assuré ou son ayant droit n’est pas approprié à son état pathologique, le praticien conseil informe le responsable du contrôle médical qui est habilité à demander le transfert du malade dans un établissement où l’intéressé est susceptible de recevoir les soins appropriés à son état.

Les médecins contrôleurs n’ont pas à s’immiscer de manière inappropriée dans les rapports du malade et du médecin traitant. Ils doivent s’abstenir de formuler devant le malade un diagnostic ou une appréciation sur le traitement.

Les médecins traitants sont tenus de fournir sous pli fermé aux médecins du contrôle médical toutes les indications concernant le diagnostic et le traitement du malade.

Toutes les fois qu’ils le jugent utile dans l’intérêt du malade ou des missions de contrôle et de surveillance, les médecins contrôleurs doivent entrer en rapport avec le médecin traitant dans le respect du secret médical.

Est considéré comme abus de prescription les soins médicaux jugés complaisants par le contrôle médical.

Est considéré comme abus de consommation de soins, le fait pour l’assuré ou l’un de ses ayants droit de provoquer la répétition en série de prestations de santé injustifiées ou de se procurer des médicaments sans lien direct avec une affection immédiate ou en cours de traitement.

Lorsqu’il est établi que les soins médicaux sont complaisants, ceux-ci sont exclus de la prise en charge.

Sont également exclues de la prise en charge les prescriptions de médicaments par simple mesure de précaution à l’occasion d’un voyage ou d’un séjour à l’étranger de l’assuré ou pour l’approvisionnement des trousses d’urgence.

Les constatations d’abus de soins par le contrôle médical sont notifiées à l’assuré. Cette notification est assortie d’un avertissement.

En cas de récidive, l’organisme de gestion oppose à l’assuré son refus de prise en charge des prestations consommées.

Les abus de délivrance de soins par les prestataires de santé sont portés devant la commission médicale de l’organisme de gestion. Au terme de ses délibérations, les mesures suivantes peuvent être prises à l’encontre du prestataire de soins de santé en fonction de la gravité des cas :

• avertissement écrit ;
• mise en surveillance pendant une période déterminée ;
• suspension de la convention ;
• dénonciation de la convention paritaire.

En cas de récidive, l’assuré ou son ayant droit, est placé par l’organisme de gestion pour une période déterminée, devant l’obligation de la déclaration d’un médecin réfèrent désigné d’office. Durant cette période, les services des médecins spécialistes sont obtenus sur transfert du médecin réfèrent.

Sauf cas d’urgence, les prestations délivrées ou ordonnées par d’autres médecins en violation des dispositions de l’alinéa 1 du présent article ne sont pas prises en charge.

La durée fixée pour la période prévue à l’alinéa 1 du présent article est de deux ans.

Au terme de cette période, et en cas de nouvelle récidive, l’assuré ou son ayant droit, a définitivement l’obligation de recours au médecin réfèrent désigné d’office et les dispositions prévues à l’alinéa 2 du présent article s’appliquent.

Une liste des personnes soumises à la déclaration du médecin réfèrent est communiquée périodiquement à l’ensemble des prestataires.

Les prestations, dont la prise en charge est rejetée par l’organisme de gestion, font l’objet d’une communication motivée du contrôle médical à l’assuré et aux prestataires intéressés.

En cas d’abus avéré sur les prestations consommées, l’organisme de gestion règle aux prestataires les frais y afférents sous réserve que sa responsabilité dans la délivrance des prestations soit établie. Il procède ensuite au recouvrement par tous moyens des sommes payées.

Si la responsabilité de l’organisme de gestion n’est pas avérée, les frais correspondants sont intégralement supportés par l’assuré.

Les contestations d’ordre médical de toute nature relatives à l’application des dispositions du présent décret donnent lieu à une expertise médicale. Ces contestations sont d’abord portées devant le Médecin Conseil de l’organisme de gestion en vue d’une conciliation.

En cas d’échec de cette conciliation, un expert est désigné d’un commun accord, par le Médecin traitant et le Médecin Conseil ou, à défaut d’accord, par le Ministre de la Santé.

Pour l’application de la procédure d’expertise médicale, l’expert désigné convoque sans délai l’intéressé ou se rend à son chevet.

L’expert est tenu de remettre son rapport au Médecin Conseil de l’organisme de gestion et au Médecin traitant dans un délai de quinze jours à compter de la date à laquelle il a été saisi du dossier.

Sauf le cas de circonstances particulières justifiant une prolongation exceptionnelle de ce délai, il est pourvu au remplacement immédiat de l’expert qui n’a pas pu remettre son rapport dans le délai prescrit.

L’avis de l’expert n’est susceptible d’aucun recours et s’impose aux parties.

Les frais de déplacement de l’assuré ou de ses ayants droit pour répondre à une convocation d’expertise médicale sont pris en charge par l’assurance maladie et remboursés sur justification.

Les frais de déplacement comprennent, le cas échéant, les frais de transport par le moyen le plus économique compatible avec l’état de santé du malade, et les frais de séjour dans la limite d’un plafond pendant la durée de la procédure d’expertise.

Lorsque l’expertise est prescrite à la demande de l’organisme de gestion, les honoraires dus au médecin traitant et au médecin expert, ainsi que leurs frais de déplacement sont à la charge de l’organisme de gestion et remboursés directement par lui.

Lorsque l’expertise est prescrite à la requête d’un assuré ou de ses ayants droit, et que leur contestation est reconnue manifestement abusive, l’organisme de gestion met à leur charge les honoraires et frais y afférents.