Titre 3 - Des prestations de soins de santé couvertes
Chapitre 1 - Des soins ambulatoires
Art. 28
Sont considérés comme soins ambulatoires, tous les soins requis par l’état de santé d’un malade non hospitalisé, qu’il s’agisse de consultation médicale, de soins infirmiers, de soins dentaires, d’imagerie médicale, d’examens de laboratoire, de petite chirurgie ou de toute autre prestation à caractère médical ou paramédical.
Le taux de prise en charge par l’assurance maladie de l’ensemble des frais liés aux soins ambulatoires est de 70 %.
Art. 29
Les frais occasionnés par la délivrance de soins ambulatoires à un assuré ou à l’un de ses ayants droit ne sont couverts que s’ils sont effectués dans un établissement conventionné.
Art. 30
Sauf autorisation préalable de l’organisme de gestion, ne sont pas pris en charge :
- plus d’une consultation ou visite du praticien pour la même affection dans les vingt-quatre heures à moins que l’évolution du cas de l’assuré ne nécessite une assistance médicale urgente ;
- plus d’une consultation ou visite des praticiens de la même discipline médicale par période de sept jours, sauf évolution nécessitant une assistance médicale urgente.
Ne sont pas également pris en charge, les renouvellements d’ordonnances sans prescription médicale.
Art. 31
Si le médecin consulté estime que le résultat des diagnostics antérieurs peut servir utilement pour la confirmation du diagnostic ou aux fins de la thérapie envisagée, l’assuré est tenu de procurer au médecin traitant ces données.
Art. 32
La prise en charge des prestations bucco-dentaires est soumise à la présentation d’un devis préalable. Ce devis doit décrire de façon détaillée le traitement envisagé et les matériaux utilisés.
Art. 33
Aucune prestation concernant l’orthodontie ne peut être prise en charge plus d’une fois.
Chapitre 2 - Des hospitalisations
Art. 34
Les frais d’hospitalisation comprennent :
- les frais d’hôtellerie hospitalière à l’exclusion de toute dépense à caractère personnel ;
- les frais correspondants aux actes médicaux, chirurgicaux et médico-techniques nécessités par l’état du malade hospitalisé ainsi que toute autre prestation à caractère médical ou paramédical ;
- les frais occasionnés par le transport du malade vers la formation, où il doit être hospitalisé, ainsi que les frais correspondant à son retour à sa résidence habituelle en cas d’évacuation sanitaire à l’intérieur du territoire national décidée par un établissement sanitaire conventionné.
Le taux de prise en charge par l’assurance maladie de l’ensemble des frais liés aux hospitalisations est de 80 %.
Art. 35
Les frais occasionnés par l’hospitalisation d’un assuré ou de l’un de ses ayants droit ne sont pris en charge que si celle-ci a lieu dans une formation sanitaire conventionnée.
Art. 36
Les frais occasionnés par l’hospitalisation d’un assuré ou de l’un de ses ayants droit sont couverts conformément à la tarification nationale de référence.
Art. 37
Les frais de transport relatifs aux urgences médicales pris en charge par l’organisme de gestion sont ceux correspondant au moyen de transport le plus économique compatible avec les exigences de l’état de santé du malade.
Art. 38
Sauf cas d’urgence ou de force majeure, lors de son admission en milieu hospitalier, le patient doit justifier de sa qualité d’assuré ou d’ayant droit.
Art. 39
En cas d’hospitalisation d’un assuré ou de l’un de ses ayants droit, la prise en charge doit être demandée à l’organisme de gestion dans les délais conventionnels.
Art. 40
Pour obtenir la prise en charge, l’établissement sanitaire concerné envoie à l’organisme de gestion une fiche dite « Fiche d’hospitalisation », qui mentionne obligatoirement :
- le nom de l’établissement sanitaire concerné ;
- le nom, le prénom du bénéficiaire ;
- le numéro d’identification de l’assuré ;
- la date d’entrée dans la formation sanitaire ;
- l’affection ;
- la date de sortie.
Au vu de la fiche d’hospitalisation, l’organisme de gestion établit une prise en charge des frais médicaux de l’assuré.
Art. 41
La prise en charge est déposée par les médecins contrôleurs de l’organisme de gestion contre émargement d’une fiche de contrôle.
Art. 42
La prise en charge dûment complétée est retournée à l’organisme de gestion, accompagnée de la facture d’hospitalisation ainsi que les pièces justifiant les frais engagés à ce titre.
Art. 43
L’organisme de gestion assure directement aux formations sanitaires concernées, le paiement du montant des frais d’hospitalisation de l’assuré ou de ses ayants droit hors ticket modérateur.
Chapitre 3 - Des produits pharmaceutiques
Art. 44
La liste des médicaments admis à la prise en charge de l’Assurance Maladie Obligatoire est établie par dénomination commune internationale et classe thérapeutique avec la présentation et la forme.
La liste des médicaments admis à la prise en charge de l’Assurance Maladie Obligatoire est fixée par arrêté conjoint du Ministre chargé de la Santé et du Ministre chargé de la Protection Sociale.
Art. 45
La prise en charge de toute spécialité pharmaceutique s’effectue sur la base du prix public du médicament générique de la spécialité de référence lorsque ce dernier existe.
Art. 46
Lorsqu’une molécule ne figurant pas dans la liste des médicaments admis à la prise en charge de l’Assurance Maladie Obligatoire est incluse dans un protocole validé dans le cadre d’un consensus thérapeutique faisant partie de la convention nationale, la prise en charge s’effectue sur la base du prix public de ladite molécule.
Chapitre 4 - Des prestations de maternité
Art. 47
Les prestations de maternité comprennent l’ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d’examens et d’hospitalisation relatifs à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites.
Art. 48
L’état de grossesse médicalement constaté de la femme assurée ou conjointe d’un assuré doit être déclaré par l’assuré au cours du troisième mois de grossesse à l’organisme de gestion.
Art. 49
Le droit à la prise en charge des prestations de maternité est ouvert à compter de la déclaration de grossesse jusqu’à la huitième semaine après l’accouchement.
Le droit à la prise en charge des prestations de maternité couvre les complications éventuelles de la grossesse et/ou de l’accouchement.
Art. 50
Pour bénéficier de la prise en charge des prestations de maternité, la femme assurée ou conjointe de l’assuré en état de grossesse doit subir trois examens médicaux aux périodes et dans les conditions définies aux articles ci-dessous.
Art. 51
Le premier examen a lieu au courant du troisième mois de grossesse. Il est pratiqué par une personne habilitée à cet effet. Le certificat du premier examen doit indiquer obligatoirement la date approximative prévue pour l’accouchement.
Art. 52
Les deuxième et troisième examens médicaux sont effectués par une personne habilitée à cet effet. Ils ont lieu respectivement au sixième et au septième ou au huitième mois de la grossesse.
Art. 53
Les certificats médicaux établis aux fins de prise en charge des prestations de maternité doivent mentionner clairement l’identité et la fonction de la personne habilitée qui a procédé à leur établissement ainsi que les références de la structure sanitaire.
Art. 54
En cas de grossesse pathologique ou de suites de couches pathologiques, la prise en charge médicale relève de l’Assurance Maladie Obligatoire à partir de la date de constatation de la pathologie.
Art. 55
Il n’est pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire que trois échographies obstétricales par grossesse, sauf pathologie fœtale ou maternelle.
Art. 56
L’assurée ou la conjointe d’un assuré titulaire d’une pension a droit aux prestations de maternité.
Art. 57
Les factures d’hospitalisation relatives à l’accouchement d’une assurée ou de la conjointe d’un assuré sont adressées à l’organisme de gestion accompagnées d’un certificat médical d’accouchement.
