Décret n° 2022-0018/PT-RM du 28 janvier 2022 fixant les modalités d’application de certaines dispositions de la loi n° 2018-074 du 31 décembre 2018 portant institution du Régime d’Assurance Maladie Universelle

Les soins dispensés aux bénéficiaires du Régime d’Assurance Maladie universelle doivent être délivrés conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur et dans le respect des clauses des conventions conclues avec la Caisse nationale d’Assurance Maladie.

Les consultations médicales et les soins ambulatoires sont donnés au sein de l’établissement sanitaire sauf dans le cas où le bénéficiaire ne peut se déplacer en raison de son état de santé.

Toute prise en charge de prestation de santé doit faire l’objet d’un accord préalable de la Caisse nationale d’Assurance maladie. Cet accord est considéré comme acquis sur présentation du ticket d’accès aux soins.

Toutefois, pour certaines catégories de prestations dont la liste et la procédure de demande sont fixées par arrêté du Ministre chargé de la Protection sociale, l’accord préalable formel de la Caisse nationale d’Assurance Maladie est exigé.

La délivrance des prestations, telle que requise à l’alinéa 2 de l’article 77, ne peut commencer qu’à la suite de la réponse à la demande d’accord préalable. Celle-ci doit intervenir au plus tard dans les 48 heures suivant le dépôt de la demande.

En cas défaut de réponse à une demande d’accord préalable dans les 48 heures, celle-ci est considérée comme acquise.

Toutefois, en cas d’urgence, le malade est immédiatement admis par l’établissement sanitaire et les soins lui sont délivrés ; la demande d’accord préalable doit parvenir, sans délai, à la Caisse nationale d’Assurance Maladie.

Les frais de soins ambulatoires délivrés par les établissements sanitaires ne sont pris en charge que si ceux-ci sont consignés sur des imprimés fournis par la Caisse nationale d’Assurance maladie appelés feuilles de soins.

Toutefois, dans le cadre de la dématérialisation des supports de prestations et dans le souci d’avoir plus de célérité dans la prise en charge et le paiement des prestations, des prescriptions pourront être faites sur des ordonnances électroniques.

L’utilisation de l’ordonnance dématérialisée est accompagnée par une fiche imprimée comportant les médicaments à fournir au malade et un bordereau de facturation qui demeurent des pièces comptables justifiant la prestation, à transmettre à la Caisse nationale d’Assurance Maladie, dans un délai maximum de quinze jours.

Les feuilles de soins non transmises à la Caisse nationale d’Assurance Maladie, au-delà de six mois à partir de la date de prescription, ne sont pas remboursables.

Les prescripteurs sont tenus de n’inscrire sur les feuilles de soins physiques ou électroniques que les médicaments figurant sur la liste des médicaments admis à la prise en charge du Régime d’Assurance Maladie universelle.

Les feuilles de soins comportent des rubriques de renseignements dont l’indication conditionne l’ouverture des droits et la constatation des soins. Ces rubriques font apparaître :

• les nom, prénoms et l’identifiant de l’assuré ;
• les nom, prénoms et code du praticien ;
• la dénomination et le code d’identification de l’établissement dans lequel l’acte est effectué ;
• le montant des frais et celui de la participation de l’assuré ;
• la date à laquelle l’acte est effectué ou la prestation servie ;
• les numéros de code ou le libellé de l’acte figurant dans la nomenclature ;
• les médicaments, consommables et dispositifs médicaux inscrits sur la partie réservée à la prescription ;
• la signature du prestataire et, éventuellement, celle du patient ou de l’assuré.

Les feuilles de soins relatives aux actes effectués et aux prestations servies résultant d’une hospitalisation sont appelées bordereaux de facturation.

Les bordereaux de facturation, outre les renseignements indiqués à l’article 81 ci-dessus, font apparaître les dates d’entrée et de sortie d’hospitalisation, les frais afférents aux prestations servies pendant l’hospitalisation. Ces frais sont :

• les frais de séjour du patient ;
• les frais correspondants aux actes effectués et aux prestations servies.

Les bordereaux de facturation sont signés par le responsable de la facturation de l’établissement.

Les soins de santé exécutés par des paramédicaux ne sont pris en charge par le Régime d’Assurance Maladie universelle que sur présentation d’un support approprié, délivré par la Caisse nationale d’Assurance Maladie.

Une ordonnance distincte est nécessaire pour chaque prescription relevant d’un prestataire de soins différent.

Les analyses biologiques, les examens d’imagerie médicale et toutes autres explorations complémentaires sont présentées sur des formulaires appelés « feuilles d’examens ». Les feuilles d’examens comportent les rubriques suivantes :

• les nom, prénoms et l’identifiant de l’assuré ;
• les nom, prénoms et code du praticien ;
• la dénomination et le code d’identification de l’établissement dans lequel l’acte est effectué ;
• le montant des frais et celui de la participation de l’assuré ;
• la date à laquelle l’acte est effectué ou la prestation servie ;
• les numéros de code ou libellé de l’acte figurant dans la nomenclature ;
• la signature du praticien et, éventuellement, celle du patient ou de l’assuré.

Les modalités et conditions de mise à disposition des formulaires de prescription aux prestataires de santé sont déterminées par la convention.

Sauf dispositions contraires prévues dans les conventions, les prestations de santé et fournitures délivrées doivent correspondre à celles figurant sur les feuilles de soins.