Décret n° 2022-0018/PT-RM du 28 janvier 2022 fixant les modalités d’application de certaines dispositions de la loi n° 2018-074 du 31 décembre 2018 portant institution du Régime d’Assurance Maladie Universelle

Sont considérés comme soins ambulatoires, tous soins requis par l’état de santé d’un malade non hospitalisé, qu’il s’agisse de consultations médicales, de soins infirmiers, de soins dentaires, d’imagerie médicale, d’examens de laboratoire, de petite chirurgie, de médicaments, de consommables et de dispositifs médicaux ou de toute autre prestation à caractère médical ou paramédical.

Les modalités de prise en charge des frais liés aux soins ambulatoires sont fixées par un arrêté interministériel des Ministres chargés de la Protection sociale et de la Santé.

Les frais occasionnés par la délivrance de soins ambulatoires à un assuré ou à l’un de ses ayants droit ne sont couverts que s’ils sont effectués dans un établissement conventionné.

Sauf autorisation préalable de la Caisse nationale d’Assurance maladie, ne sont pas pris en charge :

• plus d’une consultation ou visite du praticien pour la même affection dans les vingt-quatre heures, à moins que l’évolution du cas de l’assuré ne nécessite une urgence médicale ;
• plus d’une consultation ou visite des praticiens de la même discipline médicale par période de sept jours, sauf évolution nécessitant une urgence médicale.

N’est pas également pris en charge, le renouvellement d’ordonnances sans prescription médicale sauf affection de longue durée.

Si le médecin consulté estime que le résultat des diagnostics antérieurs peut servir utilement pour la confirmation du diagnostic ou aux fins de la thérapie envisagée, l’assuré est tenu de procurer au médecin traitant ces données.

La prise en charge des prestations maxillo-faciales entrainant l’utilisation de matériaux est soumise à la présentation d’un devis préalable. Ce devis doit décrire de façon détaillée, le traitement envisagé et les matériaux utilisés.

Les prestations concernant l’orthodontie ne sont prises en charge qu’une seule fois.

Les frais d’hospitalisation comprennent :

• les frais d’hôtellerie hospitalière, à l’exclusion de toute dépense à caractère personnel ;
• les frais correspondants aux actes médicaux, chirurgicaux, de laboratoire et d’imagerie médicale, de médicaments, de consommables et de dispositifs médicaux nécessités par l’état du malade hospitalisé ;
• les frais occasionnés par le transport du malade ou de la parturiente vers la formation sanitaire où il doit être hospitalisé ;
• les frais occasionnés par le transport du malade ou de la parturiente entre établissements de soins, en cas d’évacuation sanitaire, à l’intérieur du territoire national, décidée par un établissement sanitaire conventionné.

Les modalités de prise en charge des frais d’hospitalisation sont fixées par un arrêté des Ministres chargés de la Protection sociale et de la Santé.

Les frais occasionnés par l’hospitalisation d’un assuré ou de l’un de ses ayants droit ne sont pris en charge que si celle-ci ait lieu dans une formation sanitaire conventionnée.

Les frais occasionnés par l’hospitalisation d’un assuré ou de l’un de ses ayants droit sont couverts, conformément à la tarification conventionnelle.

Les frais de transport relatifs aux urgences médicales pris en charge par l’organisme de gestion sont ceux correspondant au moyen de transport le plus économique, compatible avec les exigences de l’état de santé du malade.

Sauf cas d’urgence ou de force majeure, lors de son admission en milieu hospitalier, le patient doit justifier de sa qualité d’assuré ou d’ayant droit.

En cas d’hospitalisation d’un assuré ou de l’un de ses ayants droit, la prise en charge doit être demandée à l’organisme de gestion dans les délais conventionnels.

Pour obtenir la prise en charge, l’établissement sanitaire concerné adresse à l’organisme de gestion une fiche dénommée, Fiche d’hospitalisation qui mentionne obligatoirement :

• le nom de l’établissement sanitaire concerné ;
• le nom et le prénom du bénéficiaire ;
• le numéro d’identification de l’assuré ;
• la date d’entrée dans la formation sanitaire ;
• l’affection ;
• la date de sortie, le cas échéant.

Au vu de la fiche d’hospitalisation, la Caisse nationale d’Assurance maladie établit une fiche de prise en charge des frais médicaux de l’assuré.

La fiche de prise en charge visée est déposée au niveau de la structure prestataire par les médecins contrôleurs de la Caisse nationale d’Assurance maladie contre émargement.

La fiche de prise en charge dûment complétée est retournée à la Caisse nationale d’Assurance maladie, accompagnée de la facture d’hospitalisation ainsi que des pièces justifiant les frais engagés à cet effet.

La Caisse nationale d’Assurance maladie assure directement aux formations sanitaires concernées, le paiement du montant des frais d’hospitalisation de l’assuré ou de ses ayants droit hors ticket modérateur.

Toutefois, pour les bénéficiaires éligibles au régime non contributif, la Caisse nationale d’Assurance maladie prend en charge la totalité des frais.

La liste des médicaments admis à la prise en charge du Régime d’Assurance maladie universelle est établie sur la base de la liste nationale des médicaments essentiels du Mali qui peuvent être en Dénomination Commune Internationale (DCI), en générique et en spécialité tout en précisant la classe thérapeutique, la présentation et la forme.

La liste des médicaments admis et les modalités de leur prise en charge par le Régime d’Assurance maladie universelle sont fixées par arrêté conjoint du Ministre chargé de la Protection sociale et du Ministre chargé de la Santé.

Les prestations de maternité comprennent l’ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d’examens et d’hospitalisation relatifs à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites.

Le droit à la prise en charge des prestations de maternité court après le début de la consultation prénatale auprès d’une structure conventionnée et couvre les complications éventuelles de la grossesse et/ou de l’accouchement.

L’assurée en état de grossesse doit effectuer les consultations prénatales aux périodes et dans les conditions indiquées.

Il est pris en charge par le Régime d’Assurance maladie universelle, au maximum trois échographies obstétricales par grossesse, sauf pathologie fœtale et/ou maternelle attestée par un praticien habilité.

En cas de grossesse pathologique ou de suites de couches pathologiques, la prise en charge médicale de l’assurée relève du Régime d’Assurance maladie universelle, à partir de la date de constatation de la pathologie.

La liste détaillée et les modalités de prise en charge des soins préventifs par le Régime d’Assurance maladie universelle sont définies par un arrêté des Ministres chargés de la Protection sociale et de la Santé.