Décret n° 2022-0018/PT-RM du 28 janvier 2022 fixant les modalités d’application de certaines dispositions de la loi n° 2018-074 du 31 décembre 2018 portant institution du Régime d’Assurance Maladie Universelle

Des médecins, des chirurgiens-dentistes et des pharmaciens assurent le contrôle médical pour le compte de l’organisme de gestion du Régime d’Assurance Maladie universelle.

A ce titre, ils sont chargés :

• d’effectuer les contrôles relatifs aux assurés hospitalisés ;
• d’autoriser la prise en charge des actes médicaux, paramédicaux et dentaires ainsi que celles des fournitures médicales soumis à l’accord préalable dans la limite de la liste des prestations couvertes par le Régime d’Assurance Maladie universelle ;
• de vérifier la conformité de la tarification à l’acte prescrit ;
• d’évaluer périodiquement la qualité des soins ;
• de constater, le cas échéant, les manquements dans l’exercice de l’activité professionnelle du prestataire de santé.

Tout prestataire de santé signataire d’une convention avec la Caisse nationale d’Assurance Maladie est tenu de permettre à celle-ci d’exercer un contrôle sur les assurés ou leurs ayants droit bénéficiaires de prestations de santé ou de maternité.

Pour effectuer son contrôle, le praticien contrôleur a libre accès aux établissements sanitaires signataires de convention avec la Caisse nationale d’Assurance Maladie.

Tout renseignement et tout document administratif d’ordre individuel ou général, utiles à sa mission, sont tenus à sa disposition par le responsable de l’établissement sanitaire ou le médecin concerné dans le strict respect du secret professionnel.

Tout renseignement et tout document d’ordre médical individuel ou général sont tenus à sa disposition par les praticiens dans le strict respect du secret professionnel et de la déontologie médicale.

A tout moment et en tant que de besoin, le praticien contrôleur peut procéder à l’examen d’un patient. Le praticien traitant peut y prendre part.

Lorsque le praticien contrôleur estime, après avoir recueilli l’avis du praticien traitant, que la prise en charge par le Régime d’Assurance Maladie universelle des frais exposés par un assuré ou l’un de ses ayants droit dans un établissement sanitaire n’est pas médicalement justifiée au jour de l’examen médical, la Caisse nationale d’Assurance Maladie refuse la prise en charge ou, le cas échéant, y met fin.

Lorsque le praticien contrôleur estime, après avoir recueilli l’avis du praticien traitant, que le service ou l’établissement dans lequel se trouve l’assuré ou son ayant droit n’est pas approprié à son état pathologique, il informe sa hiérarchie qui est habilitée à demander le transfert du malade dans un autre établissement ou à le référer à un spécialiste du même établissement où l’intéressé est susceptible de recevoir les soins appropriés à son état.

Les praticiens contrôleurs n’ont pas à s’immiscer, de manière inappropriée, dans les rapports du malade et du praticien traitant. Ils doivent s’abstenir de formuler devant le malade un diagnostic ou une appréciation sur le traitement.

Les praticiens traitants sont tenus de fournir au praticien contrôleur, sur sa demande et sous pli fermé, toutes les indications concernant le diagnostic et le traitement du malade.

Toutes les fois qu’ils le jugent utile dans l’intérêt du malade ou des missions de contrôle et de surveillance, les praticiens contrôleurs doivent entrer en rapport avec le praticien traitant dans le respect du secret médical.

Sont considérés comme abus de prescription les soins médicaux jugés complaisants par le contrôle médical.

Sont considérés comme soins médicaux complaisants une sur-prescription faite par un praticien de nature inappropriée, inadaptée, inadéquate, irrationnelle pour le bénéfice d’un assuré.

Est considéré comme abus de consommation de soins, le fait pour l’assuré ou l’un de ses ayants droit de provoquer intentionnellement la répétition en série de prestations de santé, injustifiées ou de se procurer des médicaments sans lien direct avec une affection immédiate ou en cours de traitement.

Lorsqu’il est établi que les soins médicaux sont complaisants, ceux-ci sont exclus de la prise en charge.

Est également exclue de la prise en charge, toute prescription de médicaments faite dans un but préventif lors d’un voyage ou d’un séjour à l’étranger de l’assuré ou pour l’approvisionnement des trousses d’urgence.

Les constatations d’abus de soins par le contrôle médical sont notifiées à l’assuré.

Cette notification est assortie d’un avertissement.

En cas de récidive, l’organisme de gestion oppose à l’assuré son refus de prise en charge des prestations consommées.

Les abus de prescription ou de délivrance de soins par les prestataires de santé sont portés devant la commission médicale de l’organisme de gestion. Au terme des délibérations de la commission médicale, les mesures suivantes peuvent être prises à l’encontre du prestataire de soins de santé en fonction de la gravité des cas. Il s’agit de :

• l’avertissement écrit ;
• la mise en surveillance pendant une période déterminée ;
• la notification à l’ordre professionnel concerné ;
• le retrait du Code prescripteur  ;
• la suspension de la convention ;
• la mise hors convention.

Une décision du Directeur général de la Caisse nationale d’Assurance Maladie fixe la composition et les attributions de la commission médicale.

En cas de récidive, l’assuré ou son ayant droit est placé pour une période déterminée, sous la responsabilité d’un médecin référent désigné d’office par la Caisse nationale d’Assurance maladie. Durant cette période, les services des médecins spécialistes sont obtenus sur transfert du médecin référent.

Sauf cas d’urgence, les prestations, délivrées ou ordonnées par d’autres médecins en violation des dispositions de l’alinéa 1er du présent article, ne sont pas prises en charge.

La durée fixée pour la période prévue à l’alinéa 1er du présent article est de deux ans.

Au terme de cette période et en cas de nouvelle récidive, l’assuré ou son ayant droit, a définitivement l’obligation de recours au médecin référent désigné d’office et les dispositions prévues à l’alinéa 2 du présent article s’appliquent.

Une liste des personnes soumises à la déclaration du médecin référent est communiquée périodiquement à l’ensemble des prestataires.

Les prestations, dont la prise en charge est rejetée par la Caisse nationale d’Assurance maladie, font l’objet d’une communication motivée du contrôle médical à l’assuré et aux prestataires intéressés.

En cas d’abus avéré sur les prestations consommées, la Caisse nationale d’Assurance Maladie règle aux prestataires les frais y afférents sous réserve que sa responsabilité dans la délivrance des prestations ne soit pas établie. La Caisse nationale d’Assurance Maladie procède ensuite au recouvrement, par tous moyens, des sommes payées auprès de l’assuré et/ou du prescripteur.

Par contre, si la responsabilité du prestataire n’est pas avérée, les frais correspondants sont intégralement supportés par l’assuré.

Les contestations d’ordre médical donnent lieu à une expertise médicale. Elles sont portées préalablement devant le Médecin Conseil de la Caisse nationale d’Assurance maladie en vue d’une conciliation.

En cas d’échec de cette conciliation, un expert est désigné d’un commun accord, par le praticien traitant et le Médecin Conseil ou, à défaut d’accord, par le Ministre chargé de la Santé.

Pour l’application de la procédure d’expertise médicale, l’expert désigné convoque sans délai l’intéressé ou se rend à son chevet.

L’expert est tenu de remettre son rapport au Médecin Conseil de la Caisse nationale d’Assurance Maladie et au praticien traitant dans un délai de quinze jours à compter de la date à laquelle il a été saisi du dossier.

Sauf cas de circonstances particulières justifiant une prolongation exceptionnelle de ce délai, il est pourvu au remplacement immédiat de l’expert qui n’a pas pu remettre son rapport dans le délai prescrit.

L’avis de l’expert n’est pas susceptible de recours et s’impose aux parties.

Lorsque l’expertise est prescrite à la demande de la Caisse nationale d’Assurance Maladie, les honoraires dus au praticien traitant et au médecin expert, ainsi que leurs frais de déplacement sont à la charge de la Caisse nationale d’Assurance Maladie et remboursés directement par lui.

Lorsque l’expertise est prescrite à la requête d’un assuré ou de ses ayants droit, et que leur contestation est reconnue non fondée, la Caisse nationale d’Assurance Maladie met à leur charge les honoraires et frais y afférents.

Le contrôle administratif a pour objet, notamment :

• de vérifier l’effectivité de l’affiliation et de l’immatriculation des assujettis ;
• de s’assurer du recouvrement des cotisations sociales ;
• de veiller à l’application des dispositions édictées en matière de Régime d’Assurance Maladie universelle ;
• de porter à l’attention de l’autorité compétente les violations et abus qui ne sont pas spécifiquement couverts par les dispositions légales existantes ;
• de participer à la coordination et au contrôle des services et organismes concourant à l’application de la législation en matière d’assurance maladie universelle.