Décret n° 2012-832 du 7 août 2012 portant organisation et fonctionnement des Institutions de Prévoyance-Maladie (IPM) d’entreprises ou interentreprises

Chaque exercice court du 1er janvier au 31 décembre, à l’exclusion du premier exercice qui peut commencer en cours d’année, mais est cependant clos le 31 décembre de la même année.

Les Institutions de Prévoyance Maladie assurent la prise en charge partielle des frais médicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation engagés par les membres bénéficiaires de l’Institution, dans les conditions fixées par la loi n° 75-50 du 3 avril 1975, ainsi que par leurs statuts et leur règlement intérieur.

Cette prise en charge s’effectue suivant les taux fixés par le règlement intérieur de chaque Institution sous réserve des dispositions de l’article 12 du présent décret visant à uniformiser, conformément aux articles 10 et 13 de la loi n° 75-50 du 3 avril 1975, les taux des cotisations et les taux de prise en charge, afin de garantir aux travailleurs les mêmes droits en matière de prévoyance maladie.

Les taux de prise en charge ne peuvent varier en hausse ou en baisse en fonction des résultats enregistrés, que sous réserve de l’application de l’article 12 du présent décret.

Un arrêté conjoint du Ministre chargé de la Sécurité sociale, du Ministre chargé de la Santé publique et du Ministre chargé des Finances règle les conditions pratiques de fonctionnement de l’Institution, en vue d’assumer les prises en charge qui lui sont imputées, et notamment :

• l’institution du livret individuel de santé de chaque participant ;
• la tenue à jour du livret individuel de santé ;
• l’établissement des dossiers des participants ;
• l’instruction, le règlement et la conservation des dossiers de maladie ;
• la délivrance des feuilles de maladie ;
• l’établissement des bons de commande ;
• le règlement des honoraires et factures ;
• l’administration courante de l’Institution ;
• la tenue de la comptabilité de l’institution de Prévoyance Maladie ;
• les modalités pratiques de prise en charge des prestations ;
• la ventilation des quotes-parts à la charge de l’institution de Prévoyance Maladie et, par différence, de celles à la charge des participants.

Les Institutions de Prévoyance Maladie ne procèdent à aucune manipulation d’espèces, l’intégralité des règlements devant intervenir par chèques ou virements bancaires.

Les opérations de règlements, par chèques ou par virements, s’effectuent sur présentation de justificatifs aux personnes habilitées à faire fonctionner les comptes bancaires, conformément aux statuts.

La perte du livret individuel de santé de tout participant doit être immédiatement déclarée à l’Institution de Prévoyance Maladie, sauf cas de force majeure, sous peine de mise à la charge du participant intéressé de toute utilisation frauduleuse du document, et de ses conséquences éventuelles.

Aucune prise en charge de prestations n’est due par les Institutions de Prévoyance Maladie :

• en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle tels qu’ils sont définis par le Code de la Sécurité sociale (Version en vigueur en 2012 : Loi n°1973-37 (non disponible) · voir le texte postérieur) ;
• en cas de suicide ou de tentative de suicide ;
• en cas de mutilation volontaire ;
• en cas de rixe ou d’émeute ;
• en cas de dommage corporel résultant d’un acte sportif quelconque ;
• en cas de non-paiement de la cotisation mensuelle pendant deux mois, conformément à l’article 16 du présent décret et, plus généralement, de toutes sommes dues à l’Institution de Prévoyance Maladie par le participant.

Un arrêté conjoint du Ministre chargé de la Sécurité sociale, du Ministre chargé de la Santé publique et du Ministre chargé des Finances, établit la liste des fournitures et services qui ne donnent pas lieu à prise en charge par les Institutions de Prévoyance Maladie.

En cas de refus par le bureau exécutif de l’Institution de Prévoyance Maladie de prendre en charge des prestations que le membre participant estime être dues pour lui-même ou ses ayants droit, le différend pourra être porté devant le Conseil d’administration de l’institution, sans préjudice du droit du membre participant de saisir le Tribunal du Travail du siège de l’institution.