Chapitre 2 - Régime d’assurance maladie obligatoire des travailleurs salariés régis par le Code du Travail et le Code de la Marine marchande
Art. 267Gestion de la branche
La gestion du régime d’assurance maladie obligatoire des travailleurs salariés régis par le Code du Travail et le Code de la Marine marchande est confiée à des institutions de prévoyance sociale d’entreprise ou interentreprises qui assurent la prise en charge partielle des frais médicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation engagés au Sénégal par les membres bénéficiaires.
Par dérogation aux dispositions de l’alinéa premier du présent article, des mécanismes simplifiés relatifs à la gestion des prestations de soins médicaux sont institués au profit des unités économiques dont l’effectif et le chiffre d’affaires ne dépassent pas les seuils fixés par décret.
Les modalités de gestion de ces mécanismes simplifiés sont fixées par décret.
Art. 268Affiliation
L’affiliation des travailleurs régis par le Code du Travail et le Code de la Marine marchande à une institution de prévoyance sociale chargée de la gestion du régime d’assurance maladie est obligatoire pour tout employeur quel que soit son effectif.
En cas de manquement à l’obligation d’affilier les travailleurs contre le risque maladie, l’employeur prend en charge la totalité des frais médicaux, pharmaceutiques et, le cas échéant, d’hospitalisation du travailleur malade ou des membres de sa famille, sans préjudice des sanctions prévues à l’article 309 du présent Code.
Les modalités pratiques de mise en œuvre de la couverture du travailleur au titre du régime de l’assurance maladie obligatoire sont fixées par décret.
Section 1 - Champ d’application
Art. 269Personnes couvertes
Conformément à l’article 6 du présent Code, l’employeur assure, à travers une institution de prévoyance sociale, la couverture des soins médicaux des travailleurs, de leurs conjoints au sens du Code de la Famille et de leurs enfants à charge.
Art. 270Extension de la Couverture
Il est créé une institution de prévoyance sociale interentreprise de type spécifique chargée d’assurer la couverture des soins médicaux au profit des travailleurs non permanents.
Sont notamment pris en charge par cette institution :
- l’apprenti ;
- le stagiaire ;
- le travailleur occasionnel ;
- le travailleur titulaire d’un contrat de travail à durée déterminée de trois mois au maximum ;
- le travailleur saisonnier.
Les modalités d’organisation et de fonctionnement de cette institution spécifique sont fixées par arrêté du Ministre chargé de la Sécurité sociale.
Section 2 - Conditions d’attribution
Art. 271Ouverture et maintien du droit
Le droit aux prestations de soins médicaux est subordonné à l’observation d’un délai de stage fixé par décret.
La personne qui cesse de remplir les conditions pour relever, soit en qualité d’assuré soit en qualité d’ayant droit, d’un régime d’assurance maladie obligatoire de base, bénéficie, à compter de la date à laquelle ces conditions ne sont plus remplies, du maintien de son droit aux prestations pendant une période équivalant au délai de stage.
La personne assurée qui est affiliée à une institution ou un régime d’assurance maladie obligatoire de base autre que l’institution ou le régime auxquels elle appartenait bénéficie de la prise en charge de l’institution de départ pendant une période équivalent au délai de stage.
Art. 272Interdiction de cumul de prise en charge
Le bénéficiaire ne peut jouir que de la prise en charge d’une seule institution pour un même acte.
Section 3 - Prestations
Art. 273Prestations couvertes
Les prestations couvertes par l’institution sont :
- les consultations de médecine générale et de médecine spécialisée ;
- les analyses, imageries médicales et médicaments prescrits sur ordonnance médicale ;
- les soins conservateurs ou extractions dentaires ;
- les accouchements ;
- l’optique médicale ;
- les transports aller-retour sur prescription médicale pour une hospitalisation dans l’établissement hospitalier le plus proche de la résidence ;
- l’hospitalisation chirurgicale et médicale.
Les modalités de prise en charge des prestations sont fixées par décret.
Art. 274Exclusions
La liste des services de santé qui ne donnent pas lieu à prise en charge par les institutions de prévoyance sociale chargées de la gestion du régime d’assurance maladie obligatoire des travailleurs salariés régis par le Code du Travail, est établie ainsi qu’il suit :
- les médicaments, dits de confort, qui n’ont pas un caractère thérapeutique avéré ;
- les massages, les séances de rééducation, de diathermie ou d’hydrothérapie ;
- les objets à usage médical ;
- la chirurgie esthétique ou de rajeunissement ;
- les opérations ayant pour but de remédier à une infirmité ou à une malformation ;
- les soins de pédicure et de manucure ;
- la gymnastique corrective.
Une liste détaillée des exclusions est fixée par arrêté.
Toute prise en charge entrant dans le cadre des exclusions est soumise à un accord préalable entre l’institution et le bénéficiaire.
Section 4 - Coordination et solidarité
Art. 275Coordination
La coordination des institutions de prévoyance sociale chargées de la gestion du régime d’assurance maladie obligatoire des travailleurs salariés régis par le Code du Travail et le Code de la Marine marchande est assurée par une institution de prévoyance sociale.
Elle a pour objet d’assurer une gestion commune de missions et de services au profit des institutions de prévoyance sociale afin d’améliorer l’efficacité et l’efficience du système de l’assurance maladie obligatoire.
L’organisation et le fonctionnement de cette institution sont fixés par ses statuts.
Art. 276Fonds de garantie
Il est institué un fonds de garantie des institutions de prévoyance sociale chargées de la gestion dudit régime.
Le fonds, géré par l’institution de prévoyance sociale chargée de la coordination du régime d’assurance maladie obligatoire des travailleurs salariés, est un mécanisme de financement qui vise à organiser la solidarité financière des institutions de prévoyance sociale chargées de la gestion dudit régime et garantir leur solvabilité afin d’assurer la permanence de la prise en charge médicale des travailleurs et de leurs familles.
Les modalités d’organisation, de financement, de fonctionnement et d’intervention de ce fonds sont fixées par décret.
Section 5 - Couverture maladie des retraités
Art. 277Fonds d’action sociale et sanitaire
Il est créé un fonds dénommé fonds d’action sociale et sanitaire destiné à assurer la couverture maladie de base des retraités qui relevaient du Code du Travail et du Code de la Marine marchande et des membres de leurs familles.
La gestion du fonds est confiée à l’institution de prévoyance sociale chargée de la gestion de la branche retraite.
Le fonds est également utilisé pour l’attribution, à titre individuel, de secours exceptionnels et, éventuellement, renouvelables, à des assurés sociaux, à des retraités ou à leurs ayants droit et à toutes personnes ayant été à leur charge.
Le fonds social peut aussi servir à une politique sociale et sanitaire déterminée par le conseil d’administration de l’institution et se rapportant à son objet.
Art. 278Financement du fonds
Le fonds est financé par une dotation annuelle maximale de 3 % des pensions servies au cours de l’exercice précédent, les subventions, dons et legs et, éventuellement les contributions des bénéficiaires.
Les opérations portant sur ce fonds font l’objet d’une comptabilisation spécifique dont les résultats sont examinés chaque semestre par le conseil d’administration de l’institution qui en assure la gestion.
